于泓波(哈尔滨市第五医院骨科黑龙江哈尔滨150040)
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)29-0076-02
【摘要】目的总结使用带锁髓内针逆行置入治疗新鲜肱骨干骨折的经验。方法2005年10月-2008年12月，使用带锁髓内针逆行置入的方法治疗新鲜肱骨干骨折84例，骨折均为闭合性，手术采用从鹰嘴窝上向近端逆行穿针方法。结果84例3个月内全部骨性愈合，肩肘关节活动恢复95%以上。结论逆行穿针避免了对肩袖的损伤，髓内针能有效的稳定骨折，软组织破坏小，肩肘关节功能恢复快。
【关键词】肱骨骨折髓内针逆行置入
Treatmentofhumeralfractureaboutretrogradeinsertionofinterlockedintramedullarypin
【Abstract】ObjectiveTosummarizetheexperienceinretrogradeintramedullarynailingoffreshhumeralfracture.
MethodFromOctober2005toDecember2008,84humeralshaftfracturesweretreatedwithretrogradeintramedullarynailing.Allfractureswerefreshandclosed.Theentrancepointwasontheproximalboarderoftheolecranonfossa.Nailswerelockeddistallyandproximally.ResultsAllfractureshealedwithin3monthsandshowdgoodfunctionofshoulderandellowjoints.ConcllusionRetrogradeintramedullarynailingofhumeralshaftfractureisoneofthebesttreatments.Itsadvantagesincludenoinjurytotherotatorcuff,stablefixationofthefractures,lesssofttissueinjuryandfastrecoveryofthefunctionsofnearshoulderandelbowjoint.
【Keywords】Humeralfracture;Intramedullarynail;Retrogradeinsertion
由于钢板螺钉内固定对骨折处软组织破坏严重影响愈合,故应用带锁髓内针治疗肱骨干骨折,明显优于钢板螺钉内固定法。
我院于2005年10月—2008年12月使用逆行穿针的方法治疗肱骨干骨折84例现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料2005年10月-2008年12月使用带锁髓内针治疗新鲜闭合性肱骨干骨折84例。84例其中男性70例，女性14例，平均年龄36岁(29-61岁)，平均随访时间10个月(6-12个月)。84例病人中，交通事故伤61例，劳动意外伤23例。合并其它部位损伤28例。骨折按A0分类12A型66例，12B型12例，12C型6例。手术均在创伤后5天内完成，所使用的带锁髓内针直径为7mm和8mm,采用非扩髓技术，远近端分别锁定。
1.2手术方法病人取仰卧位，患肢屈肘位旋放置于胸前，取肱骨远段后正中切口，从尺骨鹰嘴顶点向近侧延长约6.0cm。纵行切开肱三头肌，显露肱骨远段后侧骨质及鹰嘴窝。入点应选在鹰嘴窝顶点的近端2.0-2.5cm附近，以该点为中心，开一宽约1.0cm、长约2.0cm的椭圆形骨窗，该骨窗必须位于髓腔中央。首先应用直径10mm的钻头自入针点向近段髓腔倾斜钻透后侧骨皮质，再用咬骨钳将该孔修整成椭圆形。屈曲肘关节，牵引上臂闭合整复肱骨骨折后，用直径6mm的扩髓器通畅肱骨髓腔，逐一增加扩髓器直径，最大扩髓器直径应较所选髓内针直径至少大1mm。扩髓时不要强行推入，应边旋转边推进。当至骨折端时，根据扩髓器进入近段髓腔感觉继续推进。完成肱骨全段扩髓后，将选定的髓骨针与手柄连接后从针点推入骨髓，此时切忌用力，否则可造成入针点周围骨皮质断裂或髓内针。在锁钉孔附近折弯。当遇到阻力时，应再耐心地扩大入针点骨孔后重新置针。在扩髓或穿针的过程中，助手应保持患肢屈肘90。并牵引上臂，这样可避免骨折端的反复错位而损伤桡神经及加重骨折近段软组织的损伤。穿针完成后，通过手柄调整髓内针的位置，连接定位瞄准装置，先锁定肱骨近端的锁钉，再锁远端。根据骨折端的稳定情况，可通过连接手柄对骨折端实施加压。
对于难以闭合复位的骨折，可在骨折端做一3.0cm的小切口，切口尽量避开血管神经的走行位置。切开筋膜后钝行分离肌肉至骨折端，不许剥离骨膜，深入一手指触及骨折端，再结合牵引及扩髓器(或髓内针)控制骨干远段方向使骨折复位。术后颈腕吊带保护患肢2-4周，以利止痛和肿胀消退。可在健肢帮助下进行肩肘关节的主动运动。
2结果
本组经6-12个月随访，骨折在术后三个月内达骨性愈合。无延迟愈合及不愈合病例。本组有4例伸肘时尺骨鹰嘴产生疼痛，致伸肘受限，摄X光片见髓内针针尾外露较长所致。84例病人肩肘关节活动度于术后3个月已达到正常95%。
3讨论
肱骨干骨折可采用保守方法治疗。包括悬垂石膏，支具和小夹板固定等。手术治疗肱骨干骨折包括钢板螺钉内固定，外固定架，髓内针内固定等，它可以避免保守治疗时对肩、肘关节长时间的固定，尽早进行关节功能活动和上肢肌力锻炼。采用钢板螺钉内固定常需切开和剥离骨折周围软组织加重局部损伤，对骨折愈合不利。同时切开复位及钢板固定易造成桡神经损伤，特别是肱骨中1/3处骨折。桡神经常需经钢板上绕过。有人报告桡神经损伤可达3%-29%[1]对有骨质疏松的老年人钢板螺钉不能可靠地固定骨折端，往往还需加外固定。外固定架适用于严重开放性肱骨干骨折，使用外固定架病人常有不适。外固定针穿于三角肌肉，妨碍肘关节伸屈。
带锁髓内针治疗肱骨干骨折采用闭合复位。优点在于手术切口小，对骨折周围软组织进一步损伤小，骨折复位对线良好，骨痂形成早，术后无需石膏外固定，且可早期进行功能锻炼，文献报告带锁髓内针治疗肱骨干骨折的医源性桡神经损伤率低，为0%-3.3%[2]。使用逆行穿针技术避免了顺行穿针术中穿针对肩袖的损伤。髓内针入点位于鹰嘴窝近端，不涉及肘关节，对肘关节活动无明显不利影响。文献报告，顺行穿针出现术后肩关节功能障碍的发生率是49%-62%[3]。
逆行穿针时针点的确定和准备是手术成功的关键。准确选定入针点和恰当扩孔，有利髓内针的穿入。入针点的椭圆孔一定要足够大且向近端髓腔倾斜。扩大入针点后，可不断试行穿针。若遇阻力则应再行扩孔，切忌用锤子打击强行推入，这样易造成骨皮质劈裂或使髓内针折弯而影响近端锁钉的精确锁入。
值得提及的是带锁髓内针是对新鲜的肱骨干骨折特别是肱骨中1/3处的简单或粉碎骨折的治疗，是较为理想的方法。
参考文献
[1]HeimD,HerkertF,HessP,etal.Surgicaltreatmentofhumeralshaftfractures.JTraumma,1993.35:226.
[2]CratesJ,whittleAP.AntegradeinterlockingnailingofacuthumeralshaftfraturesClinOrthop.1998,350:40
[3]匡勇，侯春林，交锁内钉在治疗肱骨干骨折中对肩关节功能的影响。骨与关节损伤杂志。2000，15[2]：102.