于刚李珍珍籍树菲
（山东省滨州市中心医院山东滨州251700）
【摘要】目的：研究射频消融联合盘内小剂量胶原酶注射治疗颈椎间盘突出症的临床疗效，并评定此种方法的优越性及临床应用价值。方法：选择2014年12月至2015年12月收住的80例颈椎间盘突出症患者，随机分为盘内小剂量胶原酶注射的对照组，射频消融联合盘内小剂量胶原酶注射治疗的观察组，对两组患者的临床治疗效果进行比较分析。结果：治疗后1周、1个月、3个月、6个月JOA评分较术前均显著改善，观察组较对照组疼痛评分显著提高。治疗后6个月，对照组优良率82.5%，观察组优良率90%。结论：射频消融联合盘内小剂量胶原酶注射提高了射频热凝的准确性和成功率，其疗效明显优于单一微创治疗。保证了椎间盘突出症治疗的远期效果，提高了手术安全性，拓宽了微创治疗技术治疗颈椎间盘突出症的适应征。
【关键词】CT；颈椎间盘突出症；胶原酶；射频消融
【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）08-0008-03
【Abstract】ObjectiveTostudythejointradiofrequencyablation(smalldosesofcollagenaseinjectioninthetreatmentofcervicalintervertebraldischerniationcurativeeffect,andtoassessthesuperiorityofthismethodandclinicalapplicationvalue.MethodsChoosebetweenDecember2014andDecember2014,80casesofcervicalintervertebraldischerniationpatientsinourhospital,wererandomlypidedintothedishwithsmalldoseofcollagenaseinjectioncontrolgroup,jointradiofrequencyablation(smalldosecollagenaseinjectiontreatmentgroup,theclinicaltherapeuticeffectoftwogroupsofpatientsforcomparativeanalysis.ResultsAftertreatmentfor1week,1month,3months,6monthsJOAscorebeforeoperationwereimprovedsignificantly,theobservationgroupthancontrolgroupinpainscoreimprovedsignificantly.6monthsaftertreatment,thecontrolgroupwas82.5%,theobservationgroupwas90%.ConclusionJointradiofrequencyablation(smalldosecollagenaseinjectioncanimprovetheaccuracyandsuccessrateofradiofrequencythermosetting,itscurativeeffectissuperiortosingleminimallyinvasivetreatment.Ensurethelong-termeffectoftreatmentofherniatedintervertebraldisc,improvestheoperationsecurity,widentheminimallyinvasivetreatmenttechnologyappropriatecandidatesforthetreatmentofcervicalintervertebraldischerniation.
【Keywords】CT;Cervicalintervertebraldischerniation;Collagenase;Radiofrequencyablation
颈椎间盘突出症指下位颈椎间盘髓核突破纤维环甚至后纵韧带，向后方压迫脊髓或向后外侧压迫颈神经根，最终产生相应的局部症状及神经症状[1]。此病多发于30～50岁，男性略多于女性。近年来发病率呈上升趋势，使颈椎间盘突出症从老年人多发的情况逐渐向年龄结构低龄化发展[2]。射频消融联合盘内小剂量胶原酶注射，是针对两种微创技术的特点，做到优势互补，提高了临床疗效，是一种更安全、治愈率更高的治疗技术。
1.方法
1.1入选标准
（1）典型神经根及(或)脊髓受压迫症状：有不同程度颈部疼痛并有向上肢放射史，可伴有上肢感觉障碍和腱反射减退；（2）X线、CT、MRI呈一侧或中央型突出征象，且突出的髓核组织仍被纤维环或后纵韧带包绕，并未形成游离的碎块脱落于椎管内；（3）临床诊断与影像诊断相一致；（4）至少有2个月的神经根受损症状及经过2个月保守治疗无效者；（5）不合并或不明显合并椎管骨性狭窄；（6）无后纵韧带及髓核钙化；（7）患者家属签署知情同意书。排除标准：（1）颈部有手术史；（2）有高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性内科疾病；（3）凝血功能障碍；（4）妊娠；（5）不合作者。
1.2一般资料
选择2014年12月至2015年12月收住的80例颈椎间盘突出症患者，其中女性患者42例，男性患者38例，年龄25～70岁，平均(50±9.7)岁；病程三个月至10年。术前疼痛JOA平均值(9.60±0.70)，全部为神经根型颈椎病；均经X线、CT及MRI检查确诊。将患者随机分为两组：治疗为盘内小剂量胶原酶注射对照组，经靶点射频热凝联合盘内小剂量胶原酶注射治疗为观察组，每组40例，两组在性别、年龄、病情方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.3治疗方法
CT手术室术前常规空气消毒，患者仰卧于CT检查床上，肩下垫枕，头稍后仰伸直，双臂紧贴身旁，双肩尽量下拉。（1）定位：放置定位栅栏线，扫描病变间盘，层厚2mm，确定靶点，利用CT显示器软件测量工具确定最佳穿刺路径，设计进针角度、测量进针深度，并标记体表穿刺点。（2）常规消毒，左手指经颈前的内脏鞘与血管鞘之间向内侧骨面探索触摸到骨质、局麻。右手持射频针与矢状面成15°角沿左指甲前穿刺进入患者突出椎间盘的病灶，经CT扫描确定针尖到达靶点[3]。（3）测试：固定射频穿刺针，置入电极，阻抗在100～200之间，给予幅宽1.2V、频率2HZ、宽度1ms的运动刺激和幅宽0.8V、频率50HZ、宽度1ms的感觉刺激，未见神经支配区域肌肉抽动和异感，可以推测周围3mm内没有神经或神经有髓鞘保护不会损伤[4]。⑷射频热凝：采用射频热凝设定射频温度为60℃、70℃、75℃、80℃各治疗1次，时间为60s；直至原有患病肢体皮肤有温热感时，维持240s。
观察组在治疗完毕后，快速注入造影剂(碘伏醇)0.3～0.5ml，应能观察到造影剂向突出物内弥散，经射频针由微量泵注入胶原酶150单位，拔除穿刺针，消毒创口并以无菌敷料进行敷盖处理。
单纯盘内小剂量胶原酶注射的对照组用21G多侧孔酒精注射针从颈前一侧进入盘内，使针尖位于椎间隙中央或后1/3区域，CT扫描确认针尖位置无误后盘内注入胶原酶150单位。术后患者绝对卧床24h，相对卧床72h，术后3天给予脱水、抗感染、营养神经治疗，颈部适当制动2周。
1.4疗效评估
按照颈椎病JOA标准[5]计算并记录治疗前与治疗后1周、1个月、3个月、6个月JOA评分，同时参照Macnab[6]制定联合微创治疗颈椎间盘突出评定标准，优：疼痛症状消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动。良：偶有疼痛，原有症状大部消失，能做轻体力工作。可：症状有改善，仍有疼痛，不能坚持正常工作。差：仍有神经根受压症状、体征，需进一步治疗。
1.5统计学处理
采用SPSS15.0系统软件对数据进行统计分析。JOA评分应用组间t检验、Macnab优良率应用组间χ2检验，P＜0.05有统计学意义。
2.结果
根据JOA评分和Macnab标准评分后，得出结论：在术后不同时期，观察组的疗效明显优于对照组（P＜0.05），优良率观察组也高于对照组（P＜0.05）。见表1、表2。
3.讨论
突出的椎间盘可能通过直接压迫神经根或继发的炎性介质刺激神经根，导致根性疼痛的产生。解除神经根的压迫、抑制炎性介质的释放或阻断疼痛信号的传导，均是治疗椎间盘源性根性疼痛的可能机制。
治疗颈椎间盘突出症有保守、微创及手术等多种方法[7]。
胶原酶化学溶解术是治疗颈椎间盘突出症的一种有效方法。胶原酶可以通过水解胶原蛋白使突出物减小或消失，从而缓解或消除突出物对神经根的压迫。胶原酶还具有抑制部分炎性介质的作用，能够减轻神经根及其周围组织的炎症，起到缓解临床症状的效用。但是，胶原酶化学溶解术后胶原解链水解过程中，椎间盘内及椎管内压力可增高而致神经根受压加重，产生疼痛加剧，甚至出现神经根损伤等严重并发症，该并发症发生率可能与胶原酶用量成正比。
射频热凝对颈椎间盘突出部分和间隙内髓核可多点作用，突出间盘回缩明显，减压充分，同时局部产生的高温改善了血液循环，消除了神经根周围的无菌性炎症，对组织的损伤小、易于掌握。通过射频减少底物(髓核)以降低胶原酶用量。
本研究所有病例均采用CT引导，穿刺针准确到达靶点，保证了穿刺的准确性和安全性。靶点射频联合胶原酶盘内注射可明显减少胶原酶的用量，减轻病人术后高压期根性疼痛症状，盘内注射避免了神经或脊髓损伤等严重并发症，溶解突出髓核，保证了椎间盘突出症的远期效果其疗效。
射频消融联合盘内小剂量胶原酶注射治疗颈椎间盘突出症明显优于单一微创治疗，减轻胶原酶应用后椎间盘内压力的增高可能造成的损害，提高了手术安全性，拓宽了微创治疗技术治疗颈椎间盘突出症的适应征。
【参考文献】
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