浙江省桐乡市中医院314500
肝小静脉闭塞（veno-occlusivediseaseoftheliver，VOD）是指肝小叶中央静脉和小叶下静脉损伤导致管腔狭窄或闭塞而产生的肝内窦后性门静脉高压症。本病表现复杂，临床易造成误诊，能否早期确诊直接影响此病的治疗和预后。
患者，男，49岁，7天前无明显诱因出现腹痛，右上腹及左下腹为著，伴背部放射性疼痛，有恶心，无呕吐，当地医院予抗炎补液等治疗后感腹胀，伴小便量减少、颜色发黄。查B超提示腹水，遂拟“腹水”收住入院。查体：神清，精神可，皮肤无巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，腹膨隆，右上腹及左下腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，神经系统检查阴性。辅助检查：白细胞计数6.8×10^9/L、血红蛋白158g/L、血小板计数85×10^9/L↓、中性粒细胞百分比93.4%↑；D-二聚体3390μg/LFEU↑、国际标准化比率1.40↑、凝血酶原时间16.7秒↑。肝脏增强扫描显示：肝脏体积饱满，期内密度不均匀，外周带密度较内带密度减低，增强后强化较弱，有肝淤血表现；肝左、中、右静脉及肝段下腔静脉显示不清。门静脉主干及左右支显示尚可，未见明显充盈缺损。
追问病史，患者于半月前因右足受伤，曾服用以“土三七”为主的的偏方治疗后，即出现明显腹水及相应肝损害症状。由此考虑患者有“土三七”类中草药的毒性导致肝小静脉闭塞症的可能。治疗上继续予利尿、护肝、抗炎等治疗。密切关注患者病情变化，尤其肝功能变化情况。若肝功能进行性恶化，可能出现肝功能衰竭情况，需进行肝移植治疗。
讨论：土三七是菊三七（Gynurajaponica）的俗称，中国为其主要分布区之一，多生于阴湿肥沃处，8-10月为花果期，因其功效与五加科植物三七（又称田七，Panaxpseudo-ginseng）所具之破血散瘀，止血，消肿等功效近似。民间常将其误为三七或作为三七之替代品入药，用于咯血、鼻出血、创伤性出血、跌打损伤等的治疗。VOD发病机制尚不明确。一般认为，土三七中含有一定量吡咯烷生物碱，民间使用时常受知识及条件所限，无法准确掌握治疗量或进行有效成分的制剂提纯而致过量摄取，吡咯烷生物碱是存在于多种植物中的一类结构相似的物质，经多项研究及动物实验均证明其有较高致癌性及诱癌作用，其致癌性和诱变性取决于其形成最终致癌物的形式，而土三七中的吡咯烷生物碱主要易导致肝窦和肝小静脉内皮细胞受损，肝小静脉阻塞，肝细胞不同程度液化坏死，病变晚期可见肝纤维化，患者出现肝大、右上腹痛、腹水和黄疸等症状，且这种损害一经形成，常常无法逆转，最终发展为肝功能衰竭或顽固性腹水，预后通常较差。
作为土三七的主要分布区之一，我国多地（尤以农村及偏远山区为主）均有服食土三七以治病强身的习俗，亦有较多以土三七入药的民间偏方，相关部门应大力宣传其毒性，不提倡在没有正规中医师指导或制剂条件下的盲目使用，更应严格监管其在市场中的流通，严禁擅采擅卖。作为医师，亦应提高对该病的认识，在接诊有类似病史的患者时，能够做到早诊断，早治疗，才能减少该病对患者造成的损伤，降低死亡率和改善预后，提高患者的生活质量。