陈思宇李志东肖谊（云南省昆明市延安医院云南昆明650051）
【摘要】目的探讨经纤维支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺炎的疗效。方法60例患者随机分成观察组与对照组各30例，观察组患者在给予抗生素及对症支持治疗的基础上+支气管肺泡灌洗（BAL），对照组给予以抗生素及对症支持治疗。结果对照组总有效率70%，观察组总有效率93.3%，且无严重不良反应，两组间的总有效率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论支气管肺泡灌洗在治疗症重肺炎中疗效肯定。
【关键词】支气管肺泡灌洗（BAL）纤维支气管镜重症肺炎
【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）02-0045-02
近年来重症肺炎患者不断增多，随着肺泡灌洗技术的不断成熟，一味的抗感染治疗显示出相对的缺陷，传统口服或静脉使用抗生素治疗，临床疗效欠佳，疗程长，症状改善缓慢，且易出现耐药，对于重症肺炎长期使用（BAL）治疗及抗菌药物治疗，既可获得满意的病原菌诊断，又能解除气道阻塞，缓解临床症状。本文总结了我院呼吸科于2009年1月～2011年1月收入院的重症肺炎60例，采用BAL+全身用药者，疗效明显，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料我院收住的2009年1月～2011年1月的重症肺炎60例，随机分为观察组和对照组各30例，观察组30例，男性17例，女性13例，年龄22-80岁，平均51岁，对照组30例，男必18例，女性12例，年龄20-78岁，平均49岁。临床表现：60例患者均有咳嗽、咳痰、发热，其中9例意识障碍，20例出现胸痛，45有呼吸困难，57例患者单侧或双侧肺均可闻及湿罗音，所有患者均经胸部CT提示双侧肺部片状或斑片状浸润性阴影并排除肺结核及肿瘤，痰培养检查提示均有致病菌生长，两组患者一般情况（年龄、性别）比较，差异无统计学意义。
1.2治疗方法两组病例均给予相应止咳、平喘、祛痰、抗生素、营养支持，对症等综合治疗，观察组除上述治疗外，行纤支镜肺泡灌洗注药。两组治疗过程中每日监测患者体温、症状和体征的变化，治疗前后均复查血常规及胸部CT。按照常规纤支镜检查要求[1]，BAL的操作步骤：所有患者均在心电监护、血氧饱和度监测下进行操作，患者术前4h禁食，肌注阿托品注射液0.5mg，减少气道分泌物，紧张者予以安定注射液对症，取端坐位，予2%利多卡因3ml雾化局部麻醉20分钟结束后，去枕平卧，选择通畅的鼻腔以2%利多卡因表面粘膜麻醉，插入OLympusBF40型气管镜，在直视下分段表面麻醉，观察各叶段开口及粘膜情况，管腔狭窄程度及是否有新生物或异物、分泌物的颜色及量等，有新生物或管腔狭窄者，对新生物及支气管粘膜进行活检，对异物通过异物钳小心夹取，留取防污染毛刷采样的分泌物或灌洗液做细菌学检查（普通细菌培养、涂片行革兰染色、抗酸染色、真菌检查）后吸净管腔内分泌物。分泌物量多而粘稠者以37℃等渗盐水，每次5-10ml，于病变的肺段行BAL，快速点吸与持续负压吸引交替进行，每次不超过20s，每个病变的肺段反复灌洗2-3次，反复灌洗后尽量吸出，每周2次，连续2周。我国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中指出[2]，防污染毛刷或防污染支气管肺泡灌洗液样本细菌培养≥103CFU/ml可确诊。
1.3疗效判断依照卫生部1993年颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》规定。治愈：体温正常，临床症状、体征消失、外周血白细胸计数及分类正常、胸部CT示炎症阴影基本消失；好转：体温正常、症状、体征明显减轻，白细胞基本正常，胸部CT示炎症阴影部分吸收；无效：治疗前后无显著变化，甚至恶化。观察比较，两组患者咳嗽、咳痰症状消退时间、血象下降时间、体温下降时间、住院时间、应用抗生素时间等。
1.4统计学方法应用SPSS13.0统计学软件，采用t检验和x2检验对资料进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组30例均未出现严重不良反应，其中12例出现窦性心动过速，停止灌洗后恢复正常，20例出现不同程度的血氧饱和度下降，暂停操作后很快恢复；对照组未出现明显的不良反应。观察组治愈20例，好转8例，无效2例；对照组治愈10例，好转11例，无效9例。
2.1两组疗效比较：观察组的总有效率高于对照组，见表1。
表1观察组与对照组疗效比较（n）
注：观察组与对照组比较，P＜0.05，差异有统计学意义。
2.2预后时间比较：观察组患者咳嗽、咳痰症状消退时间、血象下降时间，体温下降时间、住院时间、应用抗生素时间、清除致病菌时间明显低于对照组，见表2。
表2两组患者各项指标的比较（x-±s.d）
注：观察组与对照组比较各类时间差异有显著性（P＜0.05）
3讨论
肺炎患者出现以下征象1项或1项以上者可诊断为重症肺炎[3]：①意识障碍；②呼吸频率＞30次/min；③PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗；④动脉收缩压＜90mmHg;⑤并发脓毒性休克；⑥x线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大＞50%；⑦少尿量＜20ml/h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。重症肺炎是内科难治性疾病之一，其治疗效果不理想，原因可能与患侧支气管分泌物引流不畅，抗生素在患处肺组织的分布达不到细菌的最低抑菌或杀菌浓度有关。因此及时消除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，是治疗重症肺炎成功的关键，并且还要提高抗生素疗效。
重症肺炎是内科难治性疾病之一，多由于长期局部支气管粘膜充血水肿分泌物或脓栓阻塞或引流不畅引起[4]。常规治疗重症肺炎的措施主要是全身应用抗生素、排痰等，大部分均能取得较好的疗效，少部分病例却效果不显著[5]。BAL是一种相对无创性肺部疾病诊断及治疗方法[6]，通过BAL检查和治疗，有利于吸痰，进行细菌培养及药敏试验，为临床选用抗生素提供依据，局部用药，可以提高局部抗生素药物浓度，直接达到抑菌或杀菌作用，改善局部血循环及通气功能，有利于病灶吸收好转，不利于细菌、特别是厌氧菌的繁殖[7]。
总之，经纤支镜灌洗治疗重症肺炎，操作简单、安全、疗效显著，具有很好的临床应用价值，值得推广应用。
参考文献
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[2]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655.
[3]刘汉宁.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-653.
[4]陈吉坛，陈志斌，等.支气管肺泡灌洗抢救重症肺炎合并呼吸衰竭临床研究.中国内镜杂志，2007，13（9）：972.
[5]赖国祥，柳德灵，陈学春，等.支气管肺泡灌洗对治疗难治性肺部感染45例观察[J].临床肺科杂志，2002，7（3）：891.
[6]郑成坤，赖素勇.气管切开术继发下呼吸道感染分析[J].中华医院感染学杂志，2002，12（8）：571-573.
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