福建医科大学附属龙岩第一医院内分泌科福建龙岩364000
【摘要】糖尿病全球合作组织倡导采用个体化治疗方案治疗糖尿病患者，其认为需要对2型糖尿病患者的亚组人群的不同情况进行考虑，从而确定合理的治疗方案。本文立足于之前的各项研究，对2型糖尿病患者个体化血糖控制目标和药物治疗进行了分析和介绍。控制和管理2型糖尿病的基础就是良好的血糖控制，其在预防发生糖尿病并发症和延缓糖尿病发展的过程中具有十分关键的作用。
【关键词】血糖控制目标；2型糖尿病；个体化治疗
在对数量众多的糖尿病患者进行治疗的时候采用“一刀切式”的治疗方式存在着较大的弊端，比如没有对患者群体的受教育程度、对药物不良反应的易感性、并发症、病程、年龄、基因型和表现型等异质性进行充分地考虑。所以，在对患者实施多重风险因素干预的过程中，要选择个体化治疗方案，并且对心血管风险因素进行充分考虑，以特定2型糖尿病患者的亚组人群的具体情况为根据对血糖控制目标进行设定，有效地控制心血管风险，并且使患者的预后得到显著改善。
1.个体化血糖控制目标和药物治疗的依据
高血糖是糖尿病的典型症状，对糖尿病进行治疗的基础就是血糖控制。相关研究[1]表明，肾病、神经病变、视网膜病变等微血管并发症的发生情况等与2型糖尿病患者的中早期强化控制血糖具有密切关系。在大血管并发症方面，该研究中的强化治疗组具有下降的心肌梗死发生率，然而没有显著差异，无统计学意义。该研究针对患者进行了为期10年的随访，随访结果发现，两组患者具有相似的血糖控制水平。结果证明，通过早期强化治疗能够长期降低微血管的并发症发生率。通过分析该研究的长期数据，可以发现，患者在经过强化治疗并且实现最终血糖达标之后具有更低的总死亡率和较高的心血管获益。综上所述，早期强化控制血糖能够降低远期大血管和微血管的并发症发生率，并且对尽可能早的优化代谢控制的重要性进行了强调。
另外某一项干预研究[2]中所有的入选研究对象都是具有多重心血管风险因素或者具有心血管疾病的2型糖尿病患者，该研究证实了通过强化降糖的方式能够使微血管并发症得以显著降低，特别是能够有效地控制肾病的发生率，然而却没有证实大血管并发症的发生率能够通过强化降糖方案得到有效地控制。
在上述的研究中，尽管发现了强化降糖治疗可以降低患者的微血管并发症，但是却没有改善大血管并发症，甚至加重了大血管并发症。面对这种情况下，就能够理解试图将降糖方案放宽的想法[3]。通过回顾和总结上述的结果，我们认为，其不仅对有效降糖的必要性进行了强调，同时也将大血管并发症受到的早期强化控制血糖的积极影响指了出来。
2型糖尿病患者的个体化血糖控制目标和治疗
在之前发表的研究成果中，糖尿病全球合作组织描述了糖尿病患者的分类，对患者由于有效的早期干预措施而得到的好处进行了强调。在这里必须要注意到的是，早期控制血糖在一些研究中被证实可以带来“记忆效应”[4]。确定合理的HbA1c控制目标和对生活方式进行调整属于一种非常重要的治疗方案，如果仍然无法实现血糖达标，这时候就要尽可能快地评估治疗方案，主要是对不佳的高血糖时间进行控制。
2.1没有并发症的新诊断2型糖尿病患者
2.1.1肥胖或者超重的患者
针对这一类患者的治疗方案中必须要包括运动和饮食方案，以及针对相关的糖尿病生理和病理机制的治疗药物，同时还要考虑患者体重受到的药物治疗的影响。通过生活方式和饮食干预使该类患者实现健康的体重，利用合理的治疗方案控制患者的心血管风险因素。要尽可能地接近正常标准针对新诊断的没有心血管疾病的患者设定HbA1c控制目标，要每隔三个月对患者的HbA1c指标进行一次检测[5]；若是通过1种降糖药物无法使患者的血糖达标，这时候需要采用联合降糖药物治疗的方式进行治疗。可以采用不容易造成低血糖的二甲双胍等药物或者DPP—4抑制剂或者GLP—1受体激动剂治疗轻至中度高血糖症患者；采用具有更强降糖作用的药物治疗具有7.5%—8.9%HbA1c的患者[6]；如果患者具有9%或以上的HbA1c，这时候就要选择联合药物对患者进行治疗，比如DPP—4抑制剂加二甲双胍，同时还要适当的加大血糖监测的密度[7]。
2.1.2体型偏瘦的患者
针对该类患者需要对胰岛β细胞功能异常情况进行着重考虑，这是由于其具有更低的胰IR程度和不明显的心血管疾病风险因素。要在6.5%—7.0%的范围内对其HbA1c进行控制，并且防止患者出现明显体重增加或者低血糖的情况[8]。一般来说，应首选不会引起患者体重增加或者低血糖的二甲双胍、GLP－1受体激动剂和DPP－4抑制剂，还可以采用格列奈类药物或者SUs药物针对合适的患者进行治疗。如果患者具有超出9%的HbA1c，这时候需要采用临时启用胰岛素或者启用联合口服药物治疗的方式对其进行治疗，此外还要加大血糖监测的密度[9]。
2.2有并发症的新诊断2型糖尿病患者
很多2型糖尿病患者都存在着一定程度的慢性肾脏疾病。因此，要以患者已经明确的并发症类型为根据采用恰当的治疗方案。比如，如果患者心力衰竭或者肾功能不全，这时候应该禁止使用二甲双胍；患者如果患有中度或者重度心力衰竭，则应该禁止服用TZDs类药物，并且对该类药物的骨折风险加以考虑；如果患者具有肾功能不全的症状，要谨慎使用诸如SUs类药物等需要经过肾脏清除的药物[10]；eGFR超过60ml/min的患者需要适当的减少DPP－4抑制剂的用量，其中不包括利格列汀，这是由于其具有小于5%的经肾脏清除率[11]；中度肾衰竭患者需要谨慎服用GLP－1受体激动剂。
2.3具有低血糖风险的患者
要以患者的低血糖风险为根据帮助患者将个体化的血糖控制目标制定出来，比如针对老年、独居患者或者具有较高风险的患者可以适当的放宽目标，如7.0%—7.5%的HbA1c，或者8.5%的HbA1c，同时还要做好血糖监测工作；尽可能地采用一些不会导致患者出现低血糖风险的药物，比如加强葡萄糖依赖性胰岛素分泌或者减少IR的药物[12]；要做好针对患者的相关风险和低血糖的宣教工作，使患者清晰地了解和准确地应对上述症状；若是采用传统胰岛素对患者进行治疗，应尽可能地让患者规律进餐，从而有效地控制低血糖的风险。
针对2型糖尿病患者进行管理的基础就是实现良好的血糖控制。以单一群体的视角看待异质性群体的患者并不符合治疗2型糖尿病的实际，其没有对使2型糖尿病患者受到影响的多种因素进行充分考虑。所以，必须要不断地探索有效的方法，尽可能地使更多的患者能够实现血糖控制目标。而为了实现这一目标，就必须要以2型糖尿病患者的实际情况为根据制定合理的个体化治疗目标，并且明确实现这一目标需要采取的治疗方案，从而确保2型糖尿病患者的生命健康和生存质量。
参考文献：
[1]XuW，RuanX，FuX，etal.PrevalenceofthemetabolicsyndromeinPudongNewAreaofShanghaiusingthreeproposeddefinitionsamongChineseadults[J].BMCPublicHealth，2010，10（1）：246.
[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010）[M].北京：北京大学医学出版社，2011：16-22.
[3]KlonoffDC，BuseJB，NielsenLL，etal.Exenatideeffectsondiabe-tes，obesity，cardiovascularriskfactorsandhepaticbiomarkersinpatientswithtype2diabetestreatedforatleast3years[J].CurrMedResOpin，2007，24（1）：275-286.
[4]陈国伟.高血压与糖尿病[J].中国实用内科杂志，2002，22（4）：199-200.
[5]MorozN，TongM，LongatoL，etal.LimitedAlzheimer-typeneuro-degenerationinexperimentalobesityandtype2diabetesmellitus[J].JournalofAlzheimer'sDisease，2008，15（1）：29-44.
[6]CaiRC，WeiL，JZDI，etal.Expressionofomentininadiposetis-suesinobeseandtype2diabeticpatients[J].ZhonghuaYiXueZaZhi，2009，89（6）：381-384.
[7]潘长玉，中国区合作调查组.中国糖尿病控制现状指南与实践的差距，亚洲糖尿病治疗现状调查，1998，2001及2003年中国区结果介绍[J].国外医学：内分泌学分册，2005，25（3）：174-178.
[8]袁振芳，郭晓蕙，高妍.中国门诊2型糖尿病患者口服药降糖达标状况及格列齐特缓释片优化治疗效果分析[J].中华内分泌代谢杂志，2009，25（3）：282-285.
[9]PhelanS，KanayaAM，SubakLL，etal.LookAHEADResearchGroup.Weightlosspreventsurinaryincontinenceinwomenwithtype2diabetes：resultsfromtheLookAHEADtrial[J].JUrol，2012，187（3）：939-944.
[10]EjeskiWJ，IpEH，BertoniAG，etal.Lifestylechangeandmobilityinobeseadultswithtype2diabetes[J].NEnglJMed，2012，366（13）：1209-1217．
[11]SchwartzAV，JohnsonKC，KahnSE，etal.LookAHEADResearchGroup.Effectof1yearofanintentionalweightlossinterventiononbonemineraldensityintype2diabetes：resultsfromtheLookA-HEADrandomizedtrial[J].JBoneMinerRes，2012，27（3）：619-627．