相琳
（山西省运城市中心医院眼科044000）
【摘要】目的探讨白内障超声乳化人工晶体植入加前部玻切（晶状体后囊膜加玻璃体前界膜切开）手术对恶性青光眼的治疗效果，观察术后眼压、前房、视力情况。方法对我院2012年—2013年期间的6人7眼单纯小梁切除术后发生的恶性青光眼患者，年龄50～68岁，5眼系慢性闭角型青光眼小梁切除术后，2眼为急性闭角型青光眼小梁切除术后，以上均经1周的药物保守治疗效果不满意的患者。7眼表现为：3眼前房消失，4眼浅Ⅰ，眼压范围在21—40之间，晶状体均不同程度的混浊，共同采用白内障超声乳化人工晶体植入加前部玻璃体切割手术。结果全部患者前房形成，眼压稳定，视力不同程度的恢复。
【关键词】恶性青光眼晶状体超声乳化玻璃体切除
【中图分类号】R779.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0092-02
引言：恶性青光眼又称睫状环阻滞性青光眼,房水引流错向性青光眼,是一种少见而严重的特殊青光眼,其病理机制是睫状体的肿胀或肥大、前转，晶状体悬韧带松弛，导致晶状体虹膜膈前移，瞳孔缘被晶体前部紧紧顶住，并且将虹膜整个推向小梁网和角膜，关闭房角，前房极浅或消失[1]。恶性青光眼对患者视力影响很大,接受过闭角型青光眼手术的患者中，约有2%-4%发生恶性青光眼,虽然其发病率不高，却是一种对视力威胁很大的疾病[2]。目前其主要的治疗方法包括药物、激光及手术治疗。现将我院行小梁切除术后发生恶性青光眼的病例报告如下。
1、资料
1）女（双眼）前房：浅Ⅰ眼压：右34mmHg左29mmHg人工晶体：位正视力：右0.2左0.06
2）男（单眼）前房：浅Ⅰ眼压：28mmHg人工晶体：位正视力：0.1
3）男（单眼）前房：浅Ⅰ眼压：31mmHg人工晶体：位正视力：0.2
4）男（单眼）前房：消失眼压：39mmHg人工晶体：位正视力：眼前指数
5）女（单眼）前房：浅Ⅰ眼压：35mmHg人工晶体：位正视力：0.08
6）男（单眼）前房：消失眼压：21mmHg人工晶体：位正视力：0.01
2、对象
本组病例:6人7眼，均为青光眼滤过手术后发生，（前房消失时间术后4—8天，其中两眼为拆线后发生），UBM检查发现虹膜-晶状体隔极度前移，虹膜从根部到瞳孔缘均与角膜内皮相贴，睫状突非常接近晶状体赤道部或仅有裂隙状距离后房消失，睫状体水肿增厚，睫状突前旋并顶靠着周边虹膜，以上7眼均选用白内障超声乳化人工晶体植入加前部玻璃体切割手术。
3、手术方法
术前1小时给予患者静脉滴注20%甘露醇250mL或口服异山梨醇口服液100mL，以减轻后房的压力。手术采用全麻，避免患者手术时的紧张和不配合，引起手术并的发症。常规碘伏棉球消毒、铺巾、置开睑器，妥布霉素注射液冲洗结膜囊，于角膜缘后3.5mm处8点位巩膜做灌注切口，10点位做切割口，切除玻璃体前膜及部分前部玻璃体；作透明角膜缘切口，注入粘弹剂分离前房，连续环形撕囊，水分离，超声乳化晶状体核并吸除皮质；注入粘弹剂，玻切头将晶状体后囊膜环形切开，同时切除虹膜根切口处及周围玻璃体，植入人工晶体于囊袋内，置换粘弹剂，恢复前房，水密切口，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，包扎术眼。
4、结果
1）视力
视力均有不同程度的改善，1眼恢复至0.8；余6眼均在0.2-0.5之间。
2）眼压
术后7眼眼压1月内均控制在20mmhg以内，2个月内1例1眼眼压升高加用药物治疗，控制良好。
3）前房
前房稳定，人工晶体无偏位，虹膜无粘连，未再出现浅前房。
4）术后并发症
①脉络膜脱离:1眼出现脉络膜脱离，给予半球后注射甲强龙注射液40mg；泼尼松片30mg晨服；阿托品眼膏BID点眼，二周后脉络膜脱离基本吸收。
②术后早期发生角膜水肿2例,经高渗糖和激素眼药水点眼治疗,术后1周左右恢复。
5、讨论
恶性青光眼的经典定义：原发性闭角型青光眼（有晶状体眼）术后，前房（中央和周边）普遍性变浅或消失，眼压升高（存在通畅的周边虹膜切除口），局部缩瞳剂治疗无效或加重病情，而局部散瞳睫状肌麻痹剂治疗常常有效地缓解病情（眼压下降和前房加深），传统的抗青光眼手术治疗无效甚至病情恶化。有小角膜、浅前房、窄房角、晶状体相对厚及位置前移、睫状突厚而前位、睫状突距晶状体赤道部近等眼前节结构拥挤特点，这些因素也许是恶性青光眼的发病基础。其病理生理及发病过程考虑为，由于房水向后逆流，房水积聚和贮留在玻璃体腔内、玻璃体腔后方和玻璃体腔两侧，其结果是引起晶状体-虹膜隔或玻璃体-虹膜隔前移，房角关闭和眼压升高。总之，恶性青光眼是一种多因素、多机制的疾病，在有或没有异常眼部解剖结构的基础上，多种致病因素和多种发病机制参与的病理循环。随着对恶性青光眼的各种临床表现及其病理生理认识的发展，本病的处理亦有了很大的改善[3]。
大家认为一但发生恶性青光眼，及早采用标准的多种药物联合治疗，以阻断本病的恶性发展过程,如药物或激光治疗无效时，应及时行特殊的玻璃体手术，以防止对角膜内皮、晶状体和视神经的严重损害，并强调重视对侧眼的预防治疗，因为一眼已发生恶性青光眼其对侧眼发生类似情况的可能性极大。恶性青光眼经联合药物治疗5日以上或经激光治疗无效,或中央前房消失，角膜内皮与晶状体接触，为避免角膜内皮和晶状体进行性损害，手术治疗是指征[3]。前部玻璃体切除、晶状体超声乳化、后囊切开联合人工晶体植入治疗小梁切除术后恶性青光眼往往可彻底打开前后房房水引流通路，获得满意效果[4]，尤其是对眼轴短、晶状体混浊和角膜水肿者。超声乳化人工晶体植入的透明角膜切口及23G玻切头，避免了对结膜的破坏，更好地保护了结膜滤泡功能；晶状体后囊膜及玻璃体前界膜的切开为前房、后房的恢复重建提供足够充分的空间。因而得出在治疗恶性青光眼中,联合晶状体后囊膜和玻璃体前界膜切开,建立前房-玻璃体之间的通道是治疗成功的关键。另外，对侧眼的处理也相当重要，当一只眼术后发生恶性青光眼，其另一只眼在同样诱因条件下亦将发生。因此，必须格外小心保护和预防对侧眼发病，最重要的预防是尽快抓住对侧眼的最佳有效治疗时机，即在其房角完全开放、眼压正常时尽早做预防性周边虹膜切除术，其中以YAG激光联合氩激光虹膜切除术更为安全。
总而言之，恶性青光眼是一种少见而严重的特殊类型的青光眼，它可造成一眼或双眼的失明，对于眼科医生来说本病仍是个棘手的临床难题，它虽然是一种对视力威胁很大的严重并发症,只要我们能够正确的认识,及时处理,可大大提高该病的治愈率,从而挽救和提高患者视功能。综上所述,及时进行超声乳化人工晶状体植入加前部玻璃体切割联合手术是治疗有晶状体眼恶性青光眼的有效手段。
参考文献
[1]眼科疾病临床诊疗规范教程.赵家良.北京大学医学出版社.2007年.
[2]现代青光眼手术学.龚启荣.人民军医出版社1999年.
[3]青光眼学.李美玉.人民卫生出版社,315-325页.
[4]当代医学.谭海龙.小梁切除术后恶性青光眼的联合手术疗效分析.2011年11月第17卷第31期.