杨庆（西充县中医院四川西充637200）
【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)29-0038-02
【摘要】目的探讨复合性颅脑外伤的早期抢救治疗措施。方法回顾分析近年来复合性脑外伤病员的临床资料。结果按GOS评分本组162例中恢复良好82例（50.6%）；中残24例（14.8%）；重残18例（11.1%）；植物生存1例（0.6%）；死亡37例（22.8%）。结论早期正确诊断，及时有效治疗，多科室共同协作是复合性颅脑外伤救治成功的重要因素。
【关键词】复合性颅脑外伤早期诊疗
随着现代交通和建筑业的日益迅速发展，复合性颅脑外伤日趋增多，其伤势重，致残率和死亡率都很高。基层医院往往最先接触病人，处于早期救治阵地的最前沿，因而重视复合性颅脑外伤早期救治水平已成为有能力收治这类病员的基层医院的重要课题。我院自1996年至2006年的10年间共收治复合性颅脑外伤病员162人，现总结分析如下。
1临床资料
1.1一般资料本组共162例，其中男127例，女35例，男女比例为3.6：1。年龄2-84岁，平均年龄38.2岁。致伤原因：交通事故128例（79%），坠落伤25例（15.4%），其它9例（5.6%）。伤后至入院时间最短15分钟，最长者伤后16小时，平均2.5小时。
1.2临床表现
入院时昏迷134例（82.7%），频繁呕吐74例（45.7%），呼吸困难38例（23.5%）。GCS评分13－15分者25例（15.4%），9－12分者86例（53.1%），8分以下者51例（31.5%），其中5分以下者40例（24.7%）。颅脑损伤中单纯脑挫裂伤24例（14.8%），合并颅内血肿79例（48.8%），余为其它损伤59例（36.4%），合并伤：四肢、脊柱、骨盆等骨折77例（47.5%），胸部损伤28例（17.3%），腹部损伤40例（24.7%），余为其它损伤17例（10.5%），其中三处以上多发伤17例（10.5%）。
1.3治疗方法
经开颅手术106例，开腹手术24例，开胸手术2例，胸腔闭式引流22例，骨折内固定手术83例，其中同时经开颅并行其它部位手术6例。
2结果
按GOS标准评判，本组162例病员恢复良好82例（50.6%），中残24例（14.8%），重残18例（11.1%），植物人生存1例（0.6%），死亡37例（22.8%）。
3讨论
复合性颅脑外伤主要指伤者既有颅脑外伤，又有身体其它部位的损伤，发生率约占同期颅脑外伤的17.9%[1]，伤情严重且复杂多变，现已成为青壮年外伤死亡的首位死因。
3.1临床表现复杂性如果颅脑外伤重，临床上可出现昏迷或深昏迷，烦燥不安，频繁呕吐，瞳孔不等大或散大，对光反射迟钝或消失，肢瘫，血压升高。如果合并伤重，可表现休克症状，面色苍白，脉搏细速，四肢厥冷，血压偏低或测不出，面色苍白，呼吸表浅或急促，红细胞及血红蛋白下降。如果颅脑外伤轻，合并伤也不重时，仅头痛头昏，并随合并伤的不同而出现相应症状。正是由于临床表现复杂，病情复杂多变，其漏诊和误诊率高，死亡率高，因此要求基层神经外科医师在诸多临床表现和矛盾中迅速和准确作出诊断，善于争分夺秒地抢救患者生命。
3.2按ABCDE方式加强早期诊断评估基层医院医生必须在首先接触病人的最短时间内大致评估患者伤情。现场抢救与转运时可依照ABCDER的方式进行检诊[1]。
A气管（Airway）判断是否通畅，防治气道梗阻；
B呼吸（Breathing）了解呼吸是否正常，是否有气胸等情况存在；
C循环（Cicurlation）检测血压、脉搏、有否出血、休克；
D神经系统障碍（Disability）观察意识好坏，瞳孔大小，对光反射，GCS评分，有无偏瘫及病理征；
E充分显露（Exposure）快速充分显露患者全身各部位，检查有无重要外伤依据，以免遗漏。
3.3按VIPCO程序实施早期救治伤后1小时的“黄金时间”抢救已被广大临床医务工作都所认同，特别是现场和转送途中的急救须重视和加强，必要的复苏和初步正确有效的处理，使呼吸系统和循环系统等基本生命体征得到有效维持。早期救治可按VIPCO程序进行[2]。
V（Ventilation）：保证呼吸道的畅通和给氧，必要时气管切开和辅助呼吸或气管插管，气胸者应及时经胸腔闭式引流等，以维持呼吸功能正常。
I（Infusion）：立即建立有效静脉通道，快速输液、输血、扩容。
P（Pulsation）：监护心脏搏动和泵功能，防止心包填塞。
C（Controlbleeding）：控制出血。
O（Operation）：在急诊室施行手术，系因病情危重不允许向病房或手术室转送。指征为：①心脏停跳，胸外心脏按压无效需开胸按压者；②胸腹腔脏器大出血抢救后血压不升；③心脏损伤心包填塞时；④已有脑疝出现。可进行紧急开颅、开胸或开腹以达到减压、止血，以抢救生命垂危的病人。
3.4多学科协作在复合性颅脑外伤的救治中，根据伤情的轻重缓急，多学科协同作战显得尤为重要，可以避免只注意本专业的损伤，而忽视了其它专业系统的损伤，或只注意了一处损伤，而忽视了另一些部位的损伤等情况。在有休克存在时，应优先查明原因，及早防治与纠正休克。同时，因病情复杂，体征可相互掩盖，出现假像。如有昏迷和休克同时存在，应作全面而有重点的检查。胸腹腔诊断性穿刺有助于发现胸腹腔脏器损伤和出血；在有颅内高压存在时要注意其掩盖失血性休克的血压脉搏紊乱；有失血性休克存在并被证实有胸腔内出血，要注意遗漏腹腔脏器损伤的可能；胸部外伤尤其是左胸损伤，应常规作心电监测，防止漏诊心脏挫伤、心肌梗死等；在有严重腹腔挤压伤时，还应注意有无膈肌破裂等情况；搬动和作辅助检查时，应避免加重伤情或危及生命；此外，应避免辅助检查及多科会诊而延误了开放性损伤的早期处理。
3.5关于手术治疗手术治疗是处理多发伤患者的关键性措施[3]。手术治疗原则：凡是影响呼吸循环功能的损伤，必须尽早给予手术处理；有大出血的外伤需立即处理。合理的手术处理顺序是救治成功的关键：①若颅脑损伤与合并伤均很严重，存在颅内血肿、脑疝而合并伤为血气胸或腹腔内出血，二者可同时分组进行手术，本组5例均抢救成功。②如颅脑伤轻而合并伤重，如胸/腹腔内出血持续存在，宜先行开胸/腹手术。
近年来，由于基层医院在院前急救、快速转送、复苏、辅助检查、诊断治疗技术有了长足的进步，复合性颅脑损伤的死亡率已有明显下降，救治成功率有了较大提高。实践证明，早期正确诊断、及时和有效治疗、多种学科共同协作、正确处理主次矛盾是复合性颅脑外伤早期救治成功的重要因素。
参考文献
[1]周良辅主编.现代神经外科学.第一版.上海：同济大学出版社，2001：254—255.
[2]苏鸿熙，刘世恒.现代多发伤治疗学.第一版.北京：人民军医出版社，1993.3—12.
[3]只达石，张赛.现代颅脑损伤救治的发展及现状.现代神经疾病杂志，2002，2：74—75.