刘海峰陈德珠林敬成胡靖青（南方医科大学附属顺德第一人民医院重症医学科广东顺德528300）
【摘要】目的探讨重型颅脑损伤病人血氧摄取率（O2Ext）与动静脉血乳酸差值(AVDL)早期变化、及其与脑灌注压(CPP)在脱水前后的变化的关系及评价它们反映全脑氧代谢改变中的意义。方法随机选择2007年12月至2011年7月本院重症医学科病房中急性重症颅脑外伤患者49例，所有患者均行手术治疗，术后均给予脱水降颅压等药物治疗。全部患者均监测伤后12h、24h以及其后4天内脱水前后的脑灌注压(CPP)、脑动静脉血乳酸差（AVDL），脑氧摄取率（O2Ext）；比较脱水前后各指标。结果1、脱水前后CPP、O2Ext、AVDL改变有统计学意义，P<0.05。2、AVDL在重型病人早期为负值,随时间变化呈正值。AVDL绝对值与O2Ext、CPP有相关性,P<0.05。结论对于重型颅脑损伤病人，负AVDL是早期颅脑损伤病情极重的标志。颈内动静脉乳酸差监测全脑氧代谢变化有临床价值。
【关键词】重型脑损伤动静脉乳酸差氧摄取率脑灌注压
【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）28-0106-02
TheClinicalsignificanceofarteriovenousdifferenceoflacticacidandCerebralperfusionpressureintheseverebraininjury
LIUHaifengLINJingchengCHENDezhu
TheDepartmentofIntensiveCareUnitofTheFirstPeopleHospitalofShunde
【Abstract】ObjectiveToinvestigatethechangesofOxygenextraction（O2Ext），arteriovenousdifferenceoflacticacid(AVDL)andCerebralperfusionpressure(CPP)inearlystageofseverebraininjury（SBI）andevaluatetheirsignificanceinreflectingtheoxygenmetabolicchangesofthebrain.Methodsweresearched49patientswithSBI.AllofpatientsinSBIwereoperatedanddecreasedICPwithmannitoltreatmentofpost-operation.EachofpatientswasperformedinexaminationCPP、O2ExtandAVDLinthe12h,24handthefollowing4daysofpost-injury.WecomparedtheCPP、O2ExtandAVDLininternaljugularveinoftheseveritydisease.ResultsTherewasobviousdifferenceofCPP、O2ExtandAVDLdecreasedICPaftermannitoltreatmentwithP<0.05.AVDLwasnegativeinpatientswithseverebraininjury,whileAVDLwaspositiveinpatientswithmild-to-middlebraininjury.O2ExtandCPPcorrelatedwiththeabsolutevalueofAVDLwithP<0.05.ConclusionPatientswithseverebraininjuryexhibitednegativeVALD,whichisanindicationofseriousconditionofbraininjuryinearlystage.VALDmonitoringisanalternativeapproachincerebraloxygenmetabolismmonitoringwithclinicalvalue.
【Keywords】SeverebraininjuryArteriovenouslacticdifferenceOxygenextractionCerebralperfusionpressure
重型颅脑损伤的病死率和病残率远高于轻、中型患者[1]。研究表明[2]脑损伤后不同时期脑氧供需状态不同，重型颅脑损伤患者伤后早期脑氧代谢情况较为复杂。传统上，多依赖临床表现和脑灌注压(CerebralperfusionpressureCPP)监测来指导重型颅脑损伤病人的治疗，但单纯监测颅内压不能反映脑代谢状况有一定局限性。脑氧摄取率（Oxygenextraction，O2Ext）可以反映脑代谢信息，但是计算复杂，所以简单易行的脑氧供需平衡监测对于了解大脑氧供需情况，指导医师进一步支持病人生命具有重要意义。本研究讨论急性重型颅脑损伤早期颈内动静脉乳酸差（Lactatedifferencesbetweenarterialandjugularbulbblood，AVDL）与O2Ext、CPP关系；探讨动脉血乳酸差值临床应用价值。
1、材料与方法
1.1一般资料
随机选择2007年12月至2011年7月本院重症医学科病房中急性重症颅脑外伤(GCS≤8分)[1]患者49例，入院时均无其他脏器严重损伤，无失血性休克。其中男39例,女10例。平均年龄37•5±8.6岁。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分,平均(4.5±0.3),其中3～5分40例,6～8分9例。伤后2h内入院。致伤原因:交通伤42例,撞击伤7例。入院时行头颅CT检查显示:硬膜外血肿15例,硬膜下血肿13例,脑实质内血肿8例,脑挫裂伤20例,弥漫性轴索损伤7例,颅底骨折10例,脑疝7例。入院后对幕上血肿>30ml或中线结构移位>10mm以上,或幕下血肿>10m,l及保守治疗过程中病情恶化者,均行去骨瓣减压血肿清除术。全部患者均行手术治疗，术后均给予脱水降颅压等药物治疗。
1.2方法
全部病例手术后留置患侧脑室外引流管行ICP监测；方法为脑室外引流管经三通连接压力传感器及监护仪,调节三通开关监测ICP或引流脑脊液。监测时传感器使用前严格注水排气,以保证精度。将传感器换能器部分固定于耳屏水平,进行监护仪ICP调零后行颅内压监护。所有患者行患侧颈内静脉穿刺逆行将导管顶端至颈内静脉球部,即体表投影在耳垂处。具体方法：患侧颈内静脉球穿刺方法:患者仰卧,头转向健侧,以超声定位引导穿刺；进针点在颈动脉搏动稍外侧,甲状软骨下缘水平,向同侧外耳孔方向进针,进针过程中保持穿刺针负压,留入导管深度约4-5cm，保证头端至少达到颈静脉球位置,套上肝素帽,常规肝素封管。采血气分析标本前,先抽血5m,l排除血管内血液的影响。并行同侧桡动脉穿刺置管代替颈内动脉，连接换能器后监测血压。于伤后12h、24h以及其后4天内每天降颅压脱水治疗（甘露醇125ml）前10分钟及治疗后30分钟采血行血气分析，包括动脉血氧饱和度、血氧分压（SaO2、PaO2），颈内静脉血氧饱和度、血氧分压（SjvO2、PjvO2）,血红蛋白含量（Hb）及乳酸。根据测定指标计算患者12h、24h、48h、72h、96h和120h的脑灌注压(CPP)、脑动静脉血乳酸差（AVDL），根据FICK公式计算脑氧摄取率（O2Ext）。
1.3仪器
采用美国GEMPremier3000全自动生化分析仪行血气分析。。
1.4统计学处理
采用SPSS17.0统计学方法，计数资料比较采用卡方检验或精确概率计算，计量资料以均数±标准差（x±s）表示;采用t检验及相关性分析进行统计学处理，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1脱水治疗前后脑灌注压(CPP)、脑动静脉血乳酸差（AVDL），脑氧摄取率（O2Ext）差异有统计学意义，P<0.05。
表1降颅压脱水治疗前后CPP情况（x±s，mmHg）
T
指标12h24h48h72h96h120h
脱水前51.4±3.748.1±4.247.4±7.752.6±3.255.4±5.154.1±7.3
脱水后50.2±6.750.3±5.753.2±4.653.2±6.258.5±4.956.7±5.3
2.2表2降颅压脱水治疗前后AVDL情况（x±s，mmol/L）
T
指标12h24h48h72h96h120h
脱水前-0.29±0.06－0.30±0.04－0.27±0.15－0.24±0.070.17±0.080.15±0.07
脱水后－0.26±0.05－0.23±0.04－0.24±0.03－0.17±0.010.11±0.080.10±0.06
2.3表3降颅压脱水治疗前后O2Ext情况（x±s，%）
T
指标12h24h48h72h96h120h
脱水前26.2±5.028.7±6.323.2±7.530.4±5.332.1±4.834.3±4.5
脱水后29.3±6.729.0±3.725.4±6.331.4±3.233.4±5.736.9±3.9
2.4重型颅脑损伤患者的CPP，O2Ext与脑动静脉血乳酸差（AVDL）绝对值相关性较好，P<0.05。
3讨论
重型颅脑损伤后脑血流代谢复杂，脑氧摄取率（O2Ext）降低,病人多数出现颅内高压；甘露醇目前仍为降颅压和改善脑功能最有效的药物,但其使用不当可导致肾功能损害。Lang等[3]研究发现,颅内压（ICP）、脑灌注压(CPP)监护,对脱水剂应用有一定的指导作用；但是常用监测颅内压力及代谢指标CPP及O2Ext影响因素较多,在临床上不易推广。颈内动静脉乳酸差值（AVDL）可反映脑无氧代谢的状况，联合测定CPP、O2Ext、AVDL可能对重型颅脑损伤的病人更具有实际意义。
本研究中发现重症颅脑损伤病人48hCPP、O2Ext明显降低,72h内AVDL呈现负值,CPP、O2Ex和AVDL脱水前后比较差异有统计学意义,P<0.05。既往研究脑氧摄取下降主要与分流增加、氧弥散异常以及细胞线粒体功能障碍等诸多因素有关。本研究观察到在重型颅脑损伤病人早期（48h），CPP低，O2Ext低；提示重症颅脑损伤患者当颅内高压使脑动脉闭塞时可发生严重的脑血流减少,CPP减少超出氧利用率所能代偿的范围内,脑氧化磷酸化过程受到抑制,无氧代谢占优势,脑氧耗减少,乳酸产生增多。但由于颅内高压使微循环障碍；氧合血液不经微循环或未被使用,或者微循虽然恢复,但组织细胞氧代谢抑制,此时无氧代谢和有氧代谢均被抑制；脑外伤后由于脑组织的机械性损伤和缺血缺氧使血脑、血脑脊液屏障损伤,使血浆内乳酸向组织内向、组织间及脑室内弥散,也可能与[4-6]脑细胞在缺氧的原因下利用乳酸导致重型颅脑损伤病人静脉动脉乳酸差值表现为负值。尽管如此，降颅压治疗脱水后仍能使CPP增高，改善脑血流灌注，增加脑氧摄取率（O2Ext）。随者ICP逐渐降低，CPP、O2Ex逐渐增高，有氧代谢增多，乳酸产生减少，AVDL呈现正值。此研究未选择极重型颅脑伤患者及对脱水治疗效果差患者，此类颅内压持续增高，是否会影响AVDL由负值转为正值，值得进一步探讨。
随后，进行相关性研究发现CPP与脑动静脉血乳酸差（AVDL）绝对值72h后呈负相关，脑氧摄取率（Oxygenextraction，O2Ext）与AVDL绝对值呈显著负相关。这符合上述讨论，随着颅内压降低，CPP增高；脑微循环恢复，有氧代谢增强，O2Ext增高，乳酸产生减少，脑组织乳酸清除逐渐增多，AVDL绝对值逐渐降低。随着AVDL绝对值减少，可调节脱水药物使用。
综上所述，AVDL可以反映脑氧代谢的情况,净差为负值是早期颅脑损伤严重的表现，提示使用脱水药物；监测AVDL有助于指导降颅压药物的使用。
参考文献
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