帕尔哈提•哈尼扎提1何晓勇2（1新疆伊犁州新华医院外一科新疆伊犁835000）（2新疆伊犁州察布查尔县人民医院外科新疆察布查尔835300）
【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）42-0163-02
【摘要】目的探讨医源性胆管损伤的原因及防治。方法回顾性分析1990-2004年期间在我院及外院收治的20例医源性胆管损伤的诊治经验。结果术中发现并处理8例，效果满意2例，需再次手术6例。其中术后发现12例，胆漏8例，分别进行了腹腔及胆管引流，胆管对端吻合，胆管-空肠Roux-en-Y吻合等。治愈10例，死亡2例。结论对于胆管损伤应力争术中及时发现，正确处理；胆管-空肠Roux-en-Y吻合术治疗胆管狭窄的最佳方法。
【关键词】胆管创伤和损伤胆囊切除术
医源性胆管损伤在临床如处理不当将导致胆道狭窄，严重影响病人的生活质量，甚至危及生命。我院及外院自1996年-2011年期间共收治20例，现报道如下。
1临床资料
本组20例，男8例，女12例;年龄23-77岁，平均年龄41岁。20例中，18例发生于开腹胆囊切除术，右上腹部刀刺伤1例，1例发生于胃癌根治术。8例术中发现，其中6例为肝（胆）总管横断，1例为胆总管结扎，1例为右肝管缝扎。12例为术后发现，其中，8例为胆漏，4例为胆管狭窄。6例术中发现为肝（胆）总管横断者中，1例行胆管狭窄。6例术中发现为肝（胆）总管横断者中，1例行胆管-十二指肠吻合术，术后因吻合口狭窄而行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术，治愈；5例行肝（胆）总管端端吻合及T管支撑引流，2例效果良好，3例术后吻合口狭窄。其中，1例行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术治愈；另2例行胆管—十二治肠吻合术者，1例术后吻合口再次狭窄而行胆管——空肠Roux-en-Y吻合术治愈，1例发生胆漏。1例术中发现为胆总管结扎者，行胆总管结扎线松解，术后发生胆管狭窄，行胆管—空肠Roux-en-Y吻合术治愈。1例因术中止血而缝扎了右肝管，即施松解，术后发生胆漏，经引流而愈。后因胆道出血再次手术，术后再次发生胆漏及胆道出血。第3次手术时发现右肝管缝扎，肝总管部分断裂，行肝右动脉结扎，右肝管缝线拆除，胆管引流及腹腔引流术，术后死亡。8例术后胆漏者，有4例手术时放置了腹腔引流管，半年后行胆管—空肠Roux-en-Y吻合术治愈。4例手术时未放置腹腔引流管者再次手术，其中，1例行腹腔及胆管引流，术后死亡，1例腹部刀刺伤开腹探查发现胆总管横断伤，胆总管端端吻合置T管支撑引流；2例因胆囊三角区炎症明显，未发现损伤处，仅行腹腔引流而愈；1例行胆管-十二指肠吻合术，术后再次发生胆漏，放弃治疗。4例术后胆管狭窄者，有3例行胆管—空肠Roux-en-Y吻合术治愈；1例行胆管端端吻合，术后发生胆漏，死亡。本组共行胆管—空肠Roux-en-Y吻合术9例次，其中，2例术后偶有逆行性胆道感染，1例发生空肠皮下盲袢漏，另6例效果满意。
2讨论
2.1医源性胆管损伤发生的原因及预防，医源性胆管损伤绝大多数发生在胆囊切除术中，究其原因，主要有以下几个方面：①解剖因素。②病理因素。③主观因素。鉴于上述原因，我们体会，预防医源性胆管损伤的方法如下：①千万不要把胆囊切除术当作是一项手术而轻视它，作为术者应在思想上时刻警惕胆管损伤的可能。同时，操作应细致轻软，不能粗暴。②选择适当的手术时机。最好不要在急性炎症期手术。③提高对胆囊三角解剖的认识，重视胆管变异的存在。④选择合适的手术方式，推荐顺—逆行结合法切除胆囊。
2.2医源性胆管损伤的临床表现及其诊断术中若发现胆囊三角区有胆汁溢出，纱条黄染，应想到胆管损伤可能。若能仔细探查，不难诊断。术后胆管损伤的临床表现有：①腹腔引流管内有胆汁样液体引出。②胆汁性腹膜炎或腹胀。③黄疸。④反复发作的胆管炎。⑤胆汁性肝硬化等。值得一提的是，近年来发展起来的MR-CP在诊断方面有着独特的优势。它不仅可以显示胆管损伤的部位，范围，而且其远，近段胆管情况也可以显示，且无创伤，对术后梗阻黄疸病人尤为适用，可为制定再次手术方案提供依据。
2.3医源性胆管损伤的处理，对于医源性胆管损伤应根据发现的时间，损伤的类型，及病人的具体情况而作不同的处理。如果是术中发现胆管损伤，立即修复应是最理想的。具体方式有：胆管壁裂口直接缝合+T管引流，胆管端端吻合+T管引流及支撑，胆管—空肠Roux-en-Y吻合术等。本组术中发现者有8例，并做了相应处理。然而，令人遗憾的是，只有2例效果满意，另6例需再次手术。除1例因胆道出血再次手术并再次损伤胆管外，另5例都与首次处理欠妥有关，究其原因，我们体会：①若术中发现胆管损伤，不能心存侥幸或回避事实。②胆管的对端吻合，除了要求精细的吻合技术外，T管支撑尤为重要，且时间要长，至少6个月以上，以免发生吻合口狭窄。③若胆管对端吻合有困难，应行胆管—空肠Roux-en-Y吻合术，而不应行胆管—十二指肠吻合术，否则。会引起吻合口狭窄。本组发生1例。对于术后有梗阻性黄疸而无胆漏者，有作者认为，不必急于手术，待4周左右再手术比较稳妥。但也有作者认为，术后早期（1-2周内）发现的胆管损伤应及早性胆管—空肠Roux-en-Y吻合术，以免肝脏受到进一步的损害。我们赞成前者的看法。同时，应重视术前的保肝治疗，以保证再次手术的成功。
参考文摘
[1]戴显伟，陈积圣，赵青川.医源性肝外胆管损伤的原因及处理.中国实用外科杂志，1999,19:485-487.
[2]朱明炜，唐大牛，曹金铎.开腹胆囊切除术致胆管损伤的防治.中国实用外科杂志，1999,19:477-479.