张开高尚武田力升张帆段荣华
（驻马店市第一人民医院外三科河南驻马店463000）
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）15-0053-02
【摘要】目的探讨手术治疗Pilon骨折的疗效。方法对本组27例Pilon骨折，按Ruedi-Allgouer分型，采用外固定架固定方法，经随访，观察其治疗效果。结果27例骨折按Mazur评分，优13例，良8例，可4例，差2例，优良率77.8%。结论Pilon骨折治疗困难，外固定架固定取得良好疗效。
【关键词】Pilon骨折外固定架疗效
外固定架具有操作简单，创伤小，不增加局部的创伤，根据需要可进行加压，拉伸或维持稳定。骨折后期可转为弹性固定等优点。本院自2005年3月至2008年4月共在27例Pilon骨折中使用外固定架固定取得良好疗效，现总结报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组27例,男22例，女5例，年龄23-52岁，平均34.5岁。常规CT检查，按Ruedi-Allgouer分型[1]：Ⅰ型7例，Ⅱ型12例，III型8例，本组患者开放骨折16例，伴腓骨骨折23例。
1.2手术方法开放骨折首先彻底清创，有腓骨骨折的患者均先行腓骨切开复位1/3管形钢板内固定有局部皮肤挫伤者Ⅱ期进行[2].I型骨折于胫骨远近端安装T型外固定架，部分患者远端加1-2枚拉力螺钉固定。II型骨折麻醉后牵引复位C臂透视骨折基本复位，安装T型外固定架跨关节固定。伤后7-12d,待肿胀消退，软组织基本恢复[3]，拆除外固定架行切开直视下复位，胫骨远段解剖钢板内固定，使关节面尽量解剖复位。III型骨折麻醉下牵引手法复位C臂透视骨折基本复位，装T型外固定架跨关节固定，7-12d后待软组织基本恢复，作小切口使关节面尽量解剖复位，加用克氏针或螺钉有限内固定对II、III型骨折，复位后骨折端有缺损者取自体髂骨植骨。
1.3术后处理术后常规抗感染3-5d，抬高患肢，予以脱水消肿等治疗。加强钉孔护理，外固定架跨关节固定3-4周后，定期放松外固定架万向节，活动踝关节[4]。定期随访摄片，遵循早锻炼，晚负重原则。
2结果
本组27例，随访5-34个月，平均25.6月。骨折愈合时间13-28周，平均17.2周。疗效参照Mazur评分标准[5]：优13例，良8例，可4例，差2例。优良率77.8%。并发症：2例局部皮肤坏死，经植皮换药后愈合，无畸形愈合，无肢体短缩。
3讨论
Pilon骨折的治疗目的为恢复肢体的长度和胫骨远端关节面，稳定固定，早期功能缎炼。Pilon骨折作者认为应常规CT检查。CT片能够良好显示骨折的形态，骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出来，事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度，制定治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通x-ray有明显的优势。Rued和Allower[1]倡导Pilon骨折的治疗原则，包括：①固定腓骨；②重建胫骨远端关节面；③干骺端骨缺损予以植骨；④固定胫骨。早期功能缎练，晚负重，促进骨折的愈合和关节功能的恢复。对于Ⅲ型骨折且软组织损伤重，采用有限内外固定，严重的开放性损伤，尽量避免使用钢板内固定，以防术后皮瓣坏死和钢板外露。近年来，文献较多地报道了使用有限内固定和外固定架治疗Pilon骨折是个较好的选择。由于骨折部位粉碎严重，带关节面骨折块多嵌入干骺端松质骨中，复位后便形成骨缺损区，如不植骨充填易致骨折部位成角畸形，延迟愈合及骨不连等。易犯的错误是首次手术时很少植骨，多是在骨折延迟愈合，不愈合时才去植骨，所以存在骨缺损的要Ⅰ期常规植骨。
对Ⅰ型骨折使用外固定架可早期锻练关节功能，避免固膏固定可能引起的骨折移位关节僵硬等不良后果。后期改为弹性固定，利于骨折愈合。对Ⅱ型骨折使用外固定架可让软组织有一修复间期，并可利用外固定架撑开功能起到牵引复位固定作用，为Ⅱ期直视下复位创造良好条件。同时，外固定架骨折远近端联成一体，便于护理，可避免跟骨牵引而翻身疼痛。对Ⅲ型骨折使用外固定架，利用外固定架的撑开伸张拉力及软组织紧张度有利于骨折复位，为二期有限内固定创造条件。利用外固定架可调节性，后期可在医生指导下锻炼踝关节功能。而且在一定程度上可达到复位、固定、功能锻炼的协调一致。
钉道感染是外国定架所引起的重要并发症。钻孔时热损伤，钉道皮肤的张力导至软组织坏死液化，为细菌生长创造了良好环境。开放性骨折的彻底清创，手术前消毒严格是预防钉道感染的关键所有。保持钉孔的清洁与干燥，对钉道感染的预防有重要意义。应用单纯干燥无菌敷料包扎，有渗出及时更换，可降低钉道感染率。
Pilon骨折治疗困难，术前应充分评估软组织损伤程度，选择合适时机，根据骨折类型选择恰当的固定方式，术中操作规范，防止软组织的进一步损伤，从而有效控制各种并发症的发生，以获得较满意的疗效。
参考文献
[1]RuediTPAllgowerin.TheOpenaticetreafmenfofthetibia.ClinOrthop,1979(138):105.
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[5]刘建斌,李洪涛,杨占春等.缝式外固定架联合有限内固定治疗Ⅲ型P：100骨折18例[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(2):133.