王明霞赵久香吴宏(江苏宝应县人民医院血液净化中心225800）
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）37-0230-01
【摘要】目的探讨临床护理及穿刺技巧对延长动静脉内瘘的使用寿命的重要意义。方法将2003年1月至2010年12月在我院血透室进行维持性透析治疗的152例患者作为研究对象，对研究过程中的技巧及护理体会进行总结和分析。结果152例维持性血液透析患者的内瘘使用时间1-5年91例、5-7年年54例、＞8年7例。结论良好的穿刺技巧及系统性动静脉内瘘的护理，对延长动静脉的使用寿命，保证血液透析的效果，改善患者生存质量，延长患者寿命具有重要意义。
【关键词】血液透析动静脉内瘘穿刺技巧护理
动静脉内瘘是血液透析患者最常用的血管通路，也是维持性血液透析患者的“生命线”。因此，如何正确合理的使用和护理内瘘，延长内瘘使用寿命，保证透析计划的实施，一直是从事血液透析工作的医护人员最重视的问题，本文就我院2003年1月至2010年12月共对152例患者进行维持性血液透析的临床护理体会及穿刺技巧进行总结，现报道如下：
临床资料
1、一般资料。152名患者中，男102例，女50例，年龄21-82岁，平均年龄59岁，慢性肾小球肾炎尿毒症102例。高血压肾病18例、糖尿病肾病26例、多囊肾6例，患者透析1-3次/周、4h/次，血流量200-300ml/min，透析结束后采用创口贴覆盖小纱布垫压迫止血。
2、方法。（1）内瘘血管的应用，内瘘成熟过程一般至少需4周。因此，建议内瘘术后4周再开始使用，8-12周后更为理想。首次使用内瘘穿刺前先检查内瘘的成熟情况，了解内瘘吻合的位置及走向，以触摸来感受所穿刺血管壁的厚薄弹性、深浅及瘘管是否通畅。并让有经验、技术熟练的护士操作。（2）穿刺顺序和方法。内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复循环。动脉穿刺点距离吻合口应大于3cm。动静脉穿刺针间距离一般应大于6-8cm，以减少血液再循环。(3)穿刺针的选择，在动静脉内瘘使用的最初阶段应使用小号（17号或16号）穿刺针，并采用较低的血流速（200-250ml/min）以降低对内瘘管壁的刺激与损伤，使用3-5次后，再选用较粗的穿刺针（16号或15号）并尽量提高透析泵控血流量（250-350ml/min）以保证充分的透析效率。（4）拔针后压迫方法。透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，穿刺点的压迫不宜过紧，以不出血且触摸有震颤为宜，一般15-30分钟，不少于15分钟，对凝血机制差的患者可适当延长压迫时间，新瘘始用应采用人工指压止血3-5次后。再采用弹力绷带压迫止血。
3、结果。152例维持生血液透析患者的内瘘使用时间1-5年91例、5-7年年54例、＞年7例。
护理
1、术前准备（1）心理护理。向患者及家属耐心细致地介绍手术的目的和方法，让他们懂得内瘘是最理想的血管通路，使患者以积极的心态去接受手术，接受血液透析。（2）血管护理。早期对欲进行内瘘手术的血管进行保护较为重要，术前避免在术侧肢体穿刺输液、采血等操作，局部皮肤保持清洁。避免手术中的感染。
2、术后护理（1）术后注意事项。内瘘术后应穿袖口宽松的内衣，术后48-72h应抬高术侧肢体，以高出心脏10cm为宜[1]，以减少肿胀，避免手臂弯曲，术肢受压，保持手术创面干燥，防止感染。术后始终避免在造瘘侧肢体输液、输血。采血等并避免前臂受压。（2）促进内瘘尽快“成熟”的方法，内瘘成形术24h后手部可以适当做握拳动作及关节运动，以促进血液循环防止血栓形成，通常在术后一周且伤口无渗血、无感染，愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握橡皮球或橡皮圈数次，每次3-5分钟。术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1-2分钟，每天可重复10-20次[2]。（3）功能检查。术后静脉能触到震颤，听到血管杂音，表示内瘘通畅。术后早期应每日多次检查，以便早期发现血栓或血肿形成，并及时处理。并教会患者和家属掌握对动静脉内瘘的监测方法，让他们认识到内瘘是他们的生命线从而自觉保护内瘘，以便随时发现问题[3]。（4）常见并发症的观察和护理。①血栓形成。血栓形成是内瘘最常见的并发症，在永久血管通路丧失功能的原因中占90%，发生率高，自身血管条件差及内瘘使用不当，包扎过紧，局部血肿压迫、低血压、高凝状态等是常见诱因。处理：血栓形成24h内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在X线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂；瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗，成功率可达90%以上。②血肿。局部血肿可以引起内瘘局部受压、粘连、机化，容易造成瘘管狭窄，应尽量避免。如果血管穿刺失败，穿刺部位稍稍隆起，应立即拔出穿刺针。局部压迫止血，并用小冰袋冷敷使血肿不再增大，再穿刺时要避开血肿部位，必要时可将血流满意的静脉端改为动脉端。再另行选择其他部位的静脉穿刺，以保证透析的顺利进行。透析结束时的压迫方法不当是血肿形成的另一个重要原因。一旦产生血肿，在24h内可冷敷或用50%硫酸镁湿敷，24h后再用芦荟外敷及50%硫酸镁热敷30min/次，2次/d或用喜疗妥软膏外敷3次/d[4]。（5）卫生宣教。内瘘侧肢体不宜负重，不能受压，不要佩戴手表、饰品；透析当天不要清洗穿刺部位，以防感染；内瘘侧肢体保持清洁干燥，不能穿袖口窄、紧的衣服，要养成早晚检查动静脉内瘘是否通畅的习惯。如果震颤或杂音消失、变弱，应立即通知医生。
讨论
动静脉内瘘是维持性血液透析患者的“生命线”。保持自体动静脉内瘘的长期安全畅通，有赖于高超的穿刺技术及精心的护理。医护人员必须具备高度的责任心，细心观察，正确使用内瘘，不断总结经验，随时发现血液透析过程中发生的各种问题，保证血液透析治疗的顺利进行；我们护理工作者在日常工作中只有从建立内瘘的术前宣教开始，不但使患者树立强烈的保护意识，更要从内瘘穿刺技巧和护理方面给予足够的重视，减少内瘘并发症，对保证血液透析的效果，改善患者生存质量，延长患者寿命具有重要意义。
参考文献
[1]张玉玲，李洪波，任娜.尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘急性细血栓形成的护理体会.护士进修杂志,2009,24（4）:371-372.
[2]陈香美.血液净化标准操作规程.北京：人民军医出版社，2010:38.
[3]邓丽花，刘祯.动静脉内瘘2种止血方法临床应用的比较.护理进修杂志，2010,25（4）:354-355.
[4]肖满娥，姜新云.不同止血压脉带预防动静脉内瘘并发症的效果.解放军护理杂志，2010,27（19）:1511-1512.