邓林娜欧阳红莲(广东省中医院大学城重症监护科510006)
【中图分类号】R473.72【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0043-02
【摘要】目的观察低体重婴幼儿心脏术后预防非计划拔除气管插管的措施及效果。方法对56例心脏术后停留气管插管低体重婴幼儿采用一套集束化预防非计划拔除气管插管护理方案：气管插管选择、固定方法、约束技巧、吸痰技巧、合理镇静、细节护理等。结果56例低体重婴幼儿心脏术后无一例出现气管插管脱出、移位、非计划拔管。结论采用集束化护理方案，能减少低体重婴幼儿心脏术后非计划拔除气管插管，确保围手术期监护安全，提高了心脏术后成功率。
【关键词】低体重婴幼儿心脏术后非计划性拔管集束化护理
非计划性拔除气管插管是指气管插管意外脱出或未经医护人员同意患者将插管自行拔出，也包括医护人员操作不当引起的移位及脱出。因婴幼儿各器官功能发育不完善，耐受力低，及不能正常的沟通也限制了与医护人员的合作[1]。心脏术后呼吸、循环功能尚不稳定，必需维持有效时间的机械通气。非计划拔除气管插管可导致缺氧窒息、呼吸衰竭、低心排综合症、肺动脉高压危象、急性肾功能衰竭、甚至死亡等严重后果。为此，我科采用一套集束化护理方案，预防低体重婴幼儿心脏术后非计划拔除气管插管，取得显著疗效，提高了心脏术后成功率。现报告如下：
1．临床资料
我院于2009年1月至2011年9月行低体重心脏手术56例，年龄4个月-3岁，其中男26例、女30例，体重5-10kg,手术种类：室间隔缺损（修补术）27例，室间隔缺损合并卵圆孔（修补术）5例，房间隔缺损（修补术）5例，室间隔缺损合并房间隔缺损（修补术）1例，室间隔缺损（修补术）合并动脉导管（结扎术）3例，双向Gleen术2例，心内膜垫缺损（矫治术）1例，法洛氏四联症（根治术）合并卵圆孔（修补术）1例，主动脉缩窄（矫治术）1例，DORV（根治术）1例，室间隔缺损（修补术）合并双腔右心室（矫治术）1例，体肺动脉人工血管分流术1例，法洛氏四联症（根治术）3例，动脉导管（结扎术）1例，卵圆孔（修补术）合并肺动脉瓣成形术1例，右室双出口合并PDA结扎术及PFO缝闭术1例，法洛氏四联症根治术合并PDA结扎术及PFO缝闭术1例，57例患儿术后均停留气管插管返ICU监护，停留气管插管时间4-72小时。
2．集束化护理
2.1选择合适的气管插管
选择口径合适的不带气囊气管插管，新生儿：气管插管的型号即内径(mm)＝体重(kg)/2＋2，2-12岁：气管插管的型号即内径(mm)＝年龄(Y)/4＋4[2]。有牙的婴幼儿不建议使用自带钢丝加固型的气管插管，因为患儿麻醉初醒时烦燥用力会咬扁气管插管，咬扁钢丝难以恢复，形成狭窄气道，造成通气不足，缺氧，需立即拔除气管插管重新置管，此时也属于非计划性拔管。
2.2气管插管的固定方法
2.2.1胶布与寸带双重固定法：先用胶布十字交叉法固定气管插管，再用寸带固定气管插管绕颈固定打结。使用寸带在气管插管与牙垫处打结时不可过紧，以能顺利通过吸痰管为宜。
2.2.2充气乳胶手套支撑法：将乳胶手套充气，以足够支撑起气管插管又不完全遮挡住患儿脸部为宜，将气管插管及呼吸机管道接头放在充气乳胶手套的食指与中指之间并打结固定。呼吸机管道与气管插管的接头处会比较重，由于小儿气管插管细、软的特点，气管插管会随呼吸机管道的重量向下弯曲引起打折影响通气，接口处也会形成积水影响通气，向下的重力也会长时间会造成压迫下嘴唇及下颌引起不适。使用充气乳胶手套支撑法缓解了呼吸机管道重力压迫所引起的不舒适，降低了非计划脱管。
2.2.3皮筋与别针固定法：呼吸机支架固定无移动，缺乏缓冲长度，患儿烦燥时会因头部摆动后容易造成脱管，而是先用皮筋在呼吸机管道上绕圈，再用别针穿过皮筋固定在床沿上，皮筋与气管插管之间所留的呼吸机管道长度，以患儿头部能完全转动180度为宜，由于皮筋的伸缩功能会随着患儿头部的活动而移动。此方法取材简单，轻巧方便，适合在临床使用。
2.3气管插管的正确位置
患儿进入ICU后管床护士与麻醉师进行交接，准确记录气管插管插入刻度，即插管距门齿的长度，立即妥善固定，并做好标识，班班核对。入科后立即予拍床边胸片，确定气管插管位置。
2.4正确的约束
婴幼儿皮肤娇嫩，宜采用柔软的棉布带或海绵条固定，松紧度以塞进一手指头为佳。有时患儿过度用力及术后第二天水肿减退，小手会从约束带中滑出造成拔管，应随时调整约束带的大小。我科采用约束带使用的同时，将充气乳胶手套固定在患儿的手上，充气程度按患儿手的大小对比，起到阻隔的作用防止拔管，同时也不影响患儿的抓捏活动，也因为手上握有物品，患儿会有安全感。
2.5合理镇静
长时间使用呼吸机做好镇静安全有效的镇静是保证婴幼儿气管插管不移位，不脱出的有效方法。Ramsay评分3分～5分时，对呼吸、循环的影响最小，对机体最适宜[3]，有利于顺利度过危险期。
2.6双人按需吸痰，二三六操作法
吸痰操作时是最易引起非计划拔管，护理人员需谨慎对待，吸痰前听诊以判断肺部痰鸣音情况实施按需吸痰，我科采用二三六操作法，二人操作，一人进行吸痰，一人予球囊辅助通气，固定气管插管，吸痰次数不超过三次，每次吸痰前六次球囊辅助通气，吸痰过程中两人交替按住患儿头部，防止因吸痰过程缺氧及不适引起烦躁造成脱管或移位。吸痰后及时听诊以判断吸痰效果及气管插管有无移位，对于肺动脉高压患儿，应充争镇静后再进行吸痰操作。
2.7细节护理
2.7.1在体位变动后，应及时检查导管位置及与通气设备的连接。翻身时，要在移动头颈部与插管的同时，将呼吸机管道一起移动避免过度的牵拉扭曲、移位或脱管的发生。
2.7.2爱心抚触由于气管插管造成的不适，均可使患儿出现躁动不安，护理人员一定要有爱心，有耐心。在操作过程中要做到轻、快、准、稳，避免长时间操作引起患儿躁动，清醒患儿定时给予抚触，按摩，如：轻轻的抚摸患儿头部或轻拍患儿等。对于患儿的烦躁，哭闹不止，应及时找出原因，有无高热、疼痛、管道刺激等，及时予以对症处理。
3．讨论
3.1由于患儿年龄小，不配合，不耐管，躁动，极易造成气管插管移位、擦伤气道或出现喉头水肿，甚至气管插管脱出；同时气管插管对咽部的刺激、压迫、失音等，使患儿感到恐惧、交流发生障碍，某些需求得不到满足，致非计划性拔管率>10％[4]；一切操作的基础以让患儿舒适为目的。
3.2气管插管是婴幼儿心脏手术后早期的“生命之道”，气管插管的护理关系到患儿能否顺利度过手术的关键环节。对于低体重婴幼儿，发育不良，气管狭窄、短小的特点，喉头至隆突的距离非常短，准确记录气管插管深度，班班交接尤为重要。插管过浅容易发生插管脱出、堵塞；插管过深致插管返折，发生窒息。因此，交班时应认真核对插管在门齿的刻度，每小时观察并记录1次。
3.3婴幼儿合作能力差，麻醉清醒期燥动不安，头部和四肢扭动易抓脱插管或使插管进入食道形成“内脱管”,必须进行约束，尽量保持肢体处于功能位避免损伤神经，限制患儿上肢远离管道20cm可有效降低患儿自拔风险[5]。
3.4通过对56例婴幼儿心内直视术后气管插管的护理，我们体会到，心脏术后患儿由于肺部、心脏本身的病理改变和长时间体外循环对肺的影响，由于低体重患儿发育不良，营养差，抵抗力低，耐受力低，术后予妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染，尽早拔除气管插管，是保证气管插管安全性，提高手术成功率的关键。
参考文献
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[2]祝益民.儿科危重症监护与护理，北京：人民卫生出版社，2004，44—46．
[3]郑秋霞，朱音，陈小敏，陈敏华．Ramsay镇静评分在体外循环术后病人中的应用[J]CHINESENURSINGRESEARCHJune，2007VO1．21No．6B.
[4]王晓弥，沈富女．ICU气管插管病人非计划拔管的原因分析及对策[J]．中华护理杂志，2001，36(6)：433-434．
[5]CarrionMI，AyusoD，MarcosM，eta1．AccidentalremovalofendotraehealandnasogastrictubesandinU-avascularcatheters[J]．CritCareMed，2000，28(1)：63-66．