刘佳王旭（通讯作者)
（南京中医药大学第一临床医学院江苏南京210023）
【摘要】糖尿病肾病是糖尿病最常见也是最主要的并发症之一。如今人们生活水平日渐提高，糖尿病发病率不断增加，从而导致糖尿病肾病患者数量也呈上升趋势。本文从病因病机、分期论治、分证论治、单方验方、中成药、自拟方、单味药等几个方面综述了近年来中医药在糖尿病肾病方面的研究进展，展现了中医在治疗糖尿病肾病方面有一定的优势。
【关键词】糖尿病肾病；中医药；研究进展；辨证论治
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）19-0008-02
TheprogressoftheChinesemedicinetreatmentofdiabeticnephropathyLiuJia,WangXu(correspondingauthor).TheFirstClinicalMedicalCollege,NanjingUniversityofChineseMedicine,JiangsuProvince,Nanjing210023,China
【Abstract】Diabetesnephropathyisthemostcommonisalsooneofthemajorcomplicationsofdiabetes.Peoplelivingstandardrise,maketheincidenceofdiabetesincreased,leadingtoanupwardtrendinthenumberofpatientswithdiabeticnephropathy.Thisarticlefromtheetiologyandpathogenesis,stagedifferentiationandsyndromedifferentiation,singleprescription,proprietaryChinesemedicine,sincethequasisquare,singleherbsandsoonseveralaspects,inrecentyearswerereviewedtheresearchprogressoftraditionalChinesemedicineondiabeticnephropathy,showstheadvantagesoftraditionalChinesemedicineinthetreatmentofdiabeticnephropathy.
【Keywords】Diabeticnephropathy;TraditionalChinesemedicine;Theresearchprogress;Treatmentbasedonsyndromedifferentiation
糖尿病肾病(DiabeticNephropathy，DN)既是糖尿病常见的并发症之一，也属于微血管并发症的一种，在糖尿病患者中的发生的几率为百分之二十到百分之四十。病变常累及肾小管、肾小球、肾间质，出现蛋白尿、水肿、高血压等肾小球滤过率降低的症状，继而发展为肾功能不全并最终导致肾衰而引起死亡。其原发病是糖尿病，属于中医“消渴”的范围，“消渴”一词最早见于《素问?奇病论》。虽然糖尿病肾病这个病名并没有明确地记载在中国古代文献中，但是凭据其发病机制与临床表现等可以发现糖尿病肾病与消渴病日久引起的“脾瘅”、“水肿”、“消肾”、“关格”、“溺毒”等相似。所以中医又称为“消渴病肾病”。中医对糖尿病肾病的研究与治疗从未间断过。近年来，中医在治疗糖尿病肾病方面取得了很大的进展，现将这几年来的研究进展综述如下。
1.病因病机
关于糖尿病肾病的发病机制，不同的学者持有自己的看法和观点。耿乃志[1]等以栗德林教授关于糖尿病肾病的思想为基础，提出糖尿病肾病属于本虚标实之证的想法，气阴两虚是其发病的基础，脾肾虚弱是其主要病理变化，而瘀塞毒壅是其发病的关键所在。南征[2]等认为糖尿病肾病主要是毒损肾络所致，这个毒是指痰、浊、热、瘀集聚导致气滞、痰凝、血瘀、湿阻、水停等邪盛，继而化生内毒，与侵袭机体的外毒共同侵入肾络。李奕升[3]等认为消渴病日久燥热伤阴，导致脾失濡养，久而脾气亏虚，脾失健运，气血津液输布和代谢紊乱，湿浊等各种病理产物形成，故脾虚湿盛证是本病重要的病理基础。何万辉[4]等认为糖尿病肾病的基本病机可归纳为气阴两虚，痰瘀内阻。前者是本虚，后者是标实。本虚可演变出阴阳两虚、气血两虚等本虚证型以及湿热、气滞、风动等标实证型。正是有了对病因病机的不同认知和想法，才有了针对糖尿病肾病的不同治法。
2.治疗
2.1分期论治
宁亚功[5]结合糖尿病肾病的的病机病理变化，将糖尿病肾病分为早中晚三期。早期脾虚不能布散精微，失于升清降浊，水湿不得运化。此时以温通脾阳，恢复脾运功能为主，重用健脾益气药茯苓、白术、黄芪，加祛湿化浊药薏苡仁、车前子；中期脾肾阳虚更甚，水湿集聚于三焦。宁亚功在温肾健脾的同时，兼用温通之药来温化水道，行气利水，加桂枝、生姜、细辛；晚期各脏损伤及肾，肾阳虚衰，水湿泛滥，浊毒内生，水、湿、痰、瘀互结。此时重用温阳化气药附子、干姜、黄芪、甘草，用巴戟天、菟丝子温肾助阳，佐川芎、莪术、全蝎活血化瘀通络。
2.2分证论治
刘修斌[6]认为糖尿病肾病属于本虚标实之证，治疗需标本兼顾，扶正与攻邪并用。他将糖尿病肾病分为6型。气阴两虚证，治疗以益气养阴为大法，方选参芪地黄汤等。常用药物：黄芪、生地黄、太子参、党参、山药、山萸肉、茯苓、麦冬、枸杞子等。肝肾阴虚证，治疗应以养肝补肾滋阴为大法，方选杞菊地黄丸等。常用药物：枸杞子、菊花、生地黄、山药、茯苓、牡丹皮、决明子、女贞子等。肾阳虚衰证，治疗以温阳化浊补肾为法，方用济生肾气丸等。常用药物：制附子、生姜、牛膝、车前子、茯苓、大黄、肉桂、益母草等。血瘀证，治疗以活血化瘀为法，方选桃红四物汤等。常用药物：桃仁、红花、川芎、当归、牛膝、白芍、益母草、延胡索、丹参、泽兰、香附等。痰湿证，治疗以化痰祛湿为法，方用二陈导痰汤等。常用药物：制半夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴、薏苡仁、砂仁、白豆蔻等。浊毒证，治疗以解毒降浊为法，方选温胆汤等，或以大黄、丹参、煅牡蛎灌肠治疗。常用药物：制半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、大黄、六月雪、煅牡蛎等。
何志明[7]等根据病理演变将其分为4型，并根据不同的证型论治。气阴两虚型，治疗宜益气养阴为主，佐以活血化瘀。自拟益气消渴饮：生黄芪、太子参、山药、山萸肉、生地、枸杞子、炒麦芽、佛手、桃仁、红花。肝肾不足型，治宜滋补肝肾，佐以益气养阴。方用杞菊地黄汤加味：枸杞子、菊花、生地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、女贞子、旱莲草、丹参，头胀头痛，血压高者加天麻、钩藤，浮肿者加车前子、益母草。脾肾两虚型，治疗宜温补脾肾，通阳利水。方用济生肾气丸合实脾饮加减：附子、补骨脂、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、干姜、白术、木香、木瓜、鸡血藤、红花、牛膝，浮肿明显者加猪苓、益母草。肾虚血瘀型，治疗宜补肾活血，化瘀行水。方用参芪地黄汤合补阳还五汤加减：人参、黄芪、熟地、山药、山萸肉、鸡血藤、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、益母草、熟附子、车前子。
2.3单方验方
李雅坤[8]等在益气补肾的基础上加用化瘀通络、清热泄浊中药汤剂治疗糖尿病肾病患者36例，药物组成：黄芪、当归、川芎、炒大黄、黄芩、牛蒡子、枸杞子、车前子、白茅根、甘草、熟地黄、小蓟。诸药合用，共奏益气补肾、化瘀通络清热泄浊之功。3个疗程后，治疗组总体有效率88.89%，治疗组治疗后尿白蛋白排泄率、24小时尿蛋白比治疗前明显降低，说明化瘀通络、清热泄浊中药汤剂能明显降低患者尿白蛋白排泄率、24小时尿蛋白水平，从而有效的使糖尿病肾病的进展被阻断或延缓。
刘海立[9]等用六味地黄汤加减治疗2型糖尿病肾病患者Ⅳ期79例，在西药基础上加服六味地黄丸加减，六味地黄汤加减方基本组方：黄芪、白术、茯苓、丹皮、丹参、川芎、淫羊藿、熟地、山药、泽泻、肉桂。其中肉桂、淫羊藿、熟地、山药补肾填精，黄芪、白术、茯苓、泽泻健脾益气、利水消肿，丹皮、川芎、丹参活血化瘀、通经活络，共奏益气养阴、健脾补肾，活血化瘀、利水消肿之功。2个月后，总体有效率为91.1%，说明在西药基础上加用六味地黄丸治疗2型糖尿病肾病Ⅳ期的治疗效果显著，能有效延缓其进程。
2.4中成药
陈晶[10]在西药基础上给予参芪降糖颗粒治疗早期糖尿病肾病患者30例，参芪降糖颗粒由组成：人参（茎叶）皂苷、五味子、黄芪、山药、地黄、覆盆子、麦冬、茯苓、天花粉、泽泻、枸杞子。能够补气生津，具有益气养阴、补肾健脾的作用。1个疗程后，患者白蛋白、肌酐清除率、血糖、糖化血红蛋白等指标变化明显，提示参芪降糖颗粒对治疗早期糖尿病肾病具有良好的效果，且安全可靠。
王元松[11]等用三黄益肾胶囊治疗早期糖尿病肾病患者43例，在一般治疗基础上加用三黄益肾胶囊，三黄益肾胶囊主要由黄芪、西洋参、山茱萸、黄精、金樱子、益母草、当归、生地、枸杞子等药物组成。其中黄芪、黄精、生地益气健脾，滋阴补肾，通阳利尿；山茱萸、枸杞子、西洋参能滋补肾阴，萸实、金樱子固精止遗，益母草、当归养血活血。1年后，治疗组与对照组治疗后比较，24h尿微量白蛋白排出量下降显著，说明三黄益肾胶囊能有效缓解糖尿病肾病患者临床症状。
2.5自拟方
翟熙君[12]运用活血益肾方治疗早期糖尿病肾病患者48例，在基础治疗的基础上加用活血益肾方，药物组成：杜仲、芡实、熟地黄、大黄、桃仁、黄芪、泽泻、当归、川芎、地龙、丹参。方中杜仲、熟地黄益肾气、滋肾填精，大黄、桃仁、川芎、丹参、地龙活血通络，黄芪益气，芡实化湿浊，泽泻利水湿，诸药合用，共奏补肾益气、祛瘀化浊之功。3个疗程后，治疗组显效10例，有效31例，无效7例，有效率为85.4%。表明活血益肾方治疗早期糖尿病肾病疗效明显，可显著降低蛋白尿排泄，保护肾功能。
张洪勤[13]在一般处理基础上加服用脾肾双补汤治疗糖尿病肾病患者38例，其方药组成：黄芪、山药、党参、白术、山茱萸、茯苓、泽泻、巴戟天、菟丝子、仙灵脾、芡实、大枣。1个疗程后，治疗组总体有效率为86.8%，对照组为68.8%，治疗组在降低血糖、保护肾功能方面均明显优于纯西药对照组，且不良反应的发生亦明显低于对照组。说明脾肾双补法治疗早期糖尿病肾病既有效又安全。
2.6单味药
现代医家发现一些单味药在治疗糖尿病肾病中也发挥了不可小觑的作用。屈明[14]等用黄芪注射液治疗糖尿病肾病患者54例，治疗组总体与效率为92.5%，疗效优于对照组，表明黄芪注射液是目前治疗糖尿病肾病较理想的药物之一。现代药理研究也证明，黄芪治疗糖尿病肾病的机制主要是：⑴调节血糖水平。⑵通过改善异常的肾小球滤过屏障、改善肾小管功能、改变肾脏血流动力学来减少蛋白尿。⑶控制血压。⑷减轻蛋白尿所致的水肿。⑸保护残余肾功能，从而延缓糖尿病肾病的病程[15]。
沈阳[16]等认为白芍总苷是通过抑制肾内巨噬细胞浸润，调节巨噬细胞增殖，从而减轻糖尿病大鼠早期肾损害，并通过发挥抗炎作用保护肾脏。陶松青[17]等通过研究发现大黄素可通过下调糖尿病大鼠肾脏中CT-GF的表达来发挥保护肾脏的作用。
3.展望
综上可以看出，糖尿病肾病病情复杂，病证变化多端，中医从益气养阴、活血化瘀、健脾补肾、清热泄浊等方面来治疗，扶正祛邪、标本兼顾，从机体整体来调理，在糖尿病肾病的防治方面取得了良好的效果。复方制剂联合西医常规降糖药也能降低患者白蛋白排泄率、24小时尿蛋白水平，保护肾功能，从而有效延缓糖尿病肾病的进展。另外一些单味药如黄芪、白芍总苷、大黄素等在抑制糖尿病肾病对肾脏的损害方面也起到了不可小觑的作用。总的来说，中药治疗糖尿病肾病的副作用较低，安全性高，汤剂多变，加减灵活，适合本病临床多种证型的特点，有独特的优势。但是中医对其药物治疗作用的具体机制难以阐明清楚，临床实验研究的例数偏少，导致最终的结论具有局限性。而各家理论的不同又导致多种汤药比较零散，没有统一的治疗标准，限制了中医在防治糖尿病肾病方面的发展。所以未来还需要进行更加严谨的科研设计，开展更多的实验来作为实践基础，探究药物改善肾功能的具体机制，并且不断推进中医治疗糖尿病肾病理论体系的形成和完善，建立统一的治疗标准以提高临床疗效。还要充分利用现代科学技术，将传统中医与现代科技相结合，去粗存精，去伪存善。再者就是要发挥中医“未病先防”、“既病防变”的思想，平时就要做好糖尿病肾病的宣传防治教育工作，降低其发病率。一旦发现病证要合理选择用药，延缓肾衰的进程，以便更好地发挥中医的优势，促进中药在治疗糖尿病肾病中的推广与运用。
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基金项目：国家教育部高等学校博士学科点专项科研基金（博导类）项目(20133237110004)