季玉亮李克玲陈英李秀红孙霞(山东省潍坊市坊子区人民医院261200)
【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0111-03
【关键词】酒精中毒肾功能衰竭文献复习
急性酒精中毒为常见的急诊病例，可以引起多种严重并发症，文献报道神经，肝脏及等系统损害的病例较多，但对肾脏损害报道及研究较少，尤其是并发急性肾功能衰竭者报道较少。我们科最近收治2例急性酒精中毒后并发急性肾功能衰竭的病例，为强化急性酒精中毒对肾功能影响的认识，及早做出诊断并给予及时治疗，提高治愈率，现报道如下。
1资料与方法
病例1：男，30岁，患者饮酒约400克后在户外（－8℃左右）睡眠8小时，冻醒后感觉双下肢疼痛无力，不能站立，伴恶心，呕吐，他人送回家后用电热毯升温处理，效果不佳，急诊入院，给予补液，而后出现深酱油色尿，且尿量逐渐减少，于饮酒后18小时转入我科。体温35.5℃，脉搏120次/分，呼吸21次/分，血压164/123mmHg。急性病容，烦躁，心率120次分，节律规整。右髋关节活动受限，右下肢感觉障碍，左下肢肿胀明显，张力较高。血尿素氮13.7mmol/L,血肌酐192.9umol/L，血二氧化碳结合力13mmol/L，血钙1.9mmol/L。
尿蛋白：3+。血常规：白细胞21.6×109/L，血红蛋白169g/L，住院期间血肌酐逐渐升高，达757umol/L，肌酸激酶达23100u/L，其同工酶达1300u/L，乳酸脱氢酶达1685u/L,γ－羟丁酸脱氢酶达1328u/L，谷草转氨酶升高达246u/L，谷丙转氨酶为15u/L并逐渐升高到435u/L，以后逐渐下降。血糖也升高达14mmol/L.入院后即诊断为急性肾功能衰竭，立即给予5%碳酸氢钠静脉输注，适当补液，应用抗菌素治疗，纠正电解质紊乱，并立即进行血液透析治疗，共进行血液透析10次。病程中尿量最少达123毫升，第8天开始尿量增加，第11天开始多尿，尿量最多达7326毫升，至48天出院时尿量仍达3850。入院30天后肾功能恢复正常，电解质及心肌酶学均恢复正常。出院后短期随访无异常表现。
病例2：男，40岁，饮酒约500克后未进饮食，1天后出现腹部疼痛，尿量减少，发现神志不清3小时入院，体温37.0℃,脉搏126次/分，呼吸23次/分，血压160/90mmHg。深大呼吸，嗜睡状态，心率126次/分，双下肢肌张力增高，入院时血常规，白细胞31.04×109/L，血红蛋白173g/L，尿常规潜血3＋，蛋白质2＋，镜检红细胞1＋，血气分析：PH：6.811，碳酸氢根离子：2.8mmol/L，血淀粉酶：19u/L.彩色B超示双肾及输尿管等均无异常，颅脑CT检查未发现异常，血钾7.7mmol/L,血肌酐144.5umol/L。胸片示右肺炎症，血糖6.8mmol/L。入院后尿量继续减少至100毫升/天，血肌酐最高达820.8umol/L,抗蛋白酶3抗体及抗髓过氧化物酶抗体均阴性。肌酸激酶达1239u/L，肌酸激酶同工酶37u/L，乳酸脱氢酶达367u/L，血液透析5次，治疗6天后尿量开始恢复正常，尿量最多达4950ml,第23天恢复正常，肾功能，电解质及心肌酶学恢复正常。痊愈出院。
2讨论
社会交往的增多，心理压力的增加，饮酒的机会明显增加，因此急性酒精中毒的病例也越来越多。急性酒精中毒对神经系统，消化系统，循环系统和呼吸系统的损害的报道比较多，也是急性酒精中毒比较常见的临床表现，严重者可引起脑出血，心肌梗塞，心脏骤停或呼吸衰竭而死亡[1]，已经受到了广大医生们的重视，但是急性酒精中毒对肾脏损害的报道并不多见，容易被忽视，延误治疗，引起不可逆转的后果。上述2例患者根据饮酒病史，少尿及无尿表现，肾功能检查结果，血液透析治疗效果等诊断急性酒精中毒并急性肾功能衰竭均成立。关于急性酒精中毒并发急性肾功能衰竭的发病机制大致有以下几方面:(1)乙醇对肾小管的的直接毒性作用，肾脏可发生急性肾小管坏死[1]，并出现急性肾功能衰竭。(2)急性乙醇中毒可引起体内β内啡肽水平升高，引起心血管系统抑制，导致血压下降，肾血流量减少，导致肾小管坏死[2]；过量饮用酒精和肾乳头坏死有关，酒精和感染共同作用有利于肾乳头坏死的发生和发展[3]，进而出现急性肾功能衰竭。(3)大量饮酒后，睡眠时间长，进饮食少，可引起血容量明显减少，导致肾脏灌血流量减少，造成肾脏缺血性坏死。本文中的2例病人均存在水份摄入量不足的情况，是导致急性肾功能衰竭的重要原因之一。(4)横纹肌溶解，在非创伤性横纹肌溶解症的原因中，酒精过量应用是最常见的原因之一[4]。在33－55%的横纹肌溶解症病人会出现急性肾脏损害[5]，横纹肌溶解导致大量肌红蛋白进入血液，是引起急性肾功能衰竭的重要机制，其包括以下几方面：(1)肾脏血管收缩[5]，肌红蛋白引起肾脏血管收缩是肾脏损害的主要机制[5,6,7,8,9]，致肾脏血流灌注不足;(2)肾小管内管型的形成[7]，从而阻塞肾小管；并可以引起渗透性肾小管损害，形成渗透性肾病。(3)肌红蛋白及其代谢产物对肾小管的直接毒性作用，尤其当存在血容量不足或休克时，其作用更甚[10]。本文2例病人均存在肌酸激酶，乳酸脱氢酶等酶学的明显升高，一例伴有肌红蛋白尿，提示有横纹肌溶解现象发生；血清肌酸激酶高于正常值的五倍，一般可以确定横纹肌溶解症的早期诊断，肌红蛋白对肾脏的损害是其重要原因之一[6]，本文例1昏迷后在户外时间较长，低温和寒战也是肌肉损伤的重要原因。笔者认为，对于急性酒精中毒的病人，处置病人的时候，不仅要考虑到神经及心脏等系统的损害，还要想到肾脏损害的可能，要及时进行尿量观察，肾功能，电解质及酸碱平衡和酶学方面的监测，及时发现，及时处理。在治疗方面:(1)为了消除肾脏损害的因素，比如：低血容量，肾小管阻塞，酸性尿和自由基的释放，应尽快制定治疗措施[6,11]，无论何时，都应及时鉴别和去除横纹肌溶解的机制，预后会是很好的[6]。(2)补液扩充血容量，碱化尿液是非常必要的，有横纹肌溶解症可能的要及时应用碱性药物促进肌红蛋白的排泄，碱化尿液可减少肌红蛋白在肾小管内形成管型[7]，防止肾小管的阻塞和损伤，并且要注意适当利尿，保证尿量可以适当防止肾小管的阻塞和损伤，尤其是早期。应用盐水和甘露醇扩充血容量以保持尿量在200－300毫升/小时以上是公认有效的措施[7]，因此应根据对血容量的判断积极补液。在横纹肌溶解症中，盐水，碳酸氢盐和甘露醇的联合应用比高渗盐－右旋糖酐在减少氧化损害方面效果更好[8]。Altintepeetal总结，快速液体治疗联合预防性应用甘露醇和碳酸氢盐在预防创伤性综合症所引起的肾脏损害进展方面有很好的效果[9]。(3)尽早进行血液透析，笔者体会到及早地进行血液透析治疗是非常重要的，一旦急性肾功能衰竭诊断确立，或存在高钾血症和酸中毒，即应立即进行血液透析治疗，一般很少把容量过多作为开始透析的指征[11]，透析可以有效清除包括钾，磷酸盐及质子在内的溶质；本文报道2例病人均得到了及时和合理的血液透析治疗，肾功能得到了较快的恢复。另外,积极给予抗感染治疗也是非常必要的。
参考文献
[1]王海燕.肾脏病学.第二版.北京：人民卫生出版社，1997,1212.
[2]张镜如.生理学.第四版.北京：人民卫生出版社，1996,141.
[3]BrianCamilleri,JudyWyatt,ChasNewstead,etal.Acuterenalfailureinapatientsufferingfromchronicalcoholism.NephrolDialTransplant,2003,18:840-842.
[4]QiuLL,NalinP,HuffmanQ,etal.Nontraumaticrhabdomyolysiswithlong-termalcoholintoxication.JAmBoardFamPract,2004,17:54-58.
[5]ElizabethF.Daher1,RafaelS.A.Lima1,Geraldo，etal.AcutekidneyinjuryduetoRhabdomyolysis-associatedgangrenousmyositis.ACTABIOMED,2008,79:246-250.
[6]RafaelSiqueiraAthaydeLima,GeraldoBezerradaSilvaJunior,etal.AcuteKidneyInjuryduetoRhabdomyolysis.SaudiJKidneyDisTranspl,2008,19(5):721-729.
[7]LaneR,Phillips.Rhabdomyolysis.BMJ,2003,327(7407):115-116.
[8]OzgucH,KahveciN,AkkoseS,etal.Effectsofdifferentresusci?tationfluidsontissuebloodflowandoxidantinjuryinexperimentalrhabdomyolysis.CritCareMed,2005,33(11):2579-86.
[9]AltintepeL,GuneyI,TonbulZ,etal.EarlyandintensivefluidreplacementpreventsacuterenalfailureinthecrushcasesassociatedwithspontaneouscollapseofanapartmentinKonya.RenFail,2007,29(6):737-41.
[10]RichardAZager.Rhabdomyolysisandmyohemoglobinuricacuterenalfailure.KidneyInt,1996,49(2):314-26.
[11]VanholderR,SeverMS,ErekE,etal.Rhabdomyolysis.JAmSocNephrol,2000,11(8):1553-1561.