新津县人民医院，四川省成都市611430
摘要：近年来，随着人们物质生活水平的不断提升，政府相关部门加大医保投入力度及医保报销比例，但逐年攀升的居民医疗保险费用，也给医疗保险基金的平稳发展造成极大阻碍。如何有效控制医保费用的超额支出，具有针对性地制定有效措施缓解医保费用压力，对医保管理提出更高的要求。本文通过分析大数据在医保管理中的应用需求，运用大数据分析技术对医保费用进行有效管控，改变现行医院医保传统管理模式，实现对医保信息数据的全面监控，从而实现医保的规范化管理。
关键词：大数据；医保管理；数据分析；应用
1大数据分析在医保管理中的重要性
2012年人社部、财政部、卫生部等部门联合发文《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，医保控费政策正式开始实施。2015年国家卫计委、发改委、财政部、人社部和国家中医药管理局等5部门发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，进一步深化完善健全医保费用公开监控机制。同年5月中医协出台《全国医院医疗保险服务规范（试行）》，通过规范医疗服务行为和优化医院医保管理流程，使医院医保管理有章可循。按照医院医疗保险服务规范对医保管理制定新的要求，通过医院信息化大数据对参保患者收入结构进行分析，参保患者收入最高的为药品。现阶段，医院医保管理系统主要由事前、事中、事后三个模块组成。本文结合医院自身情况建立建全网络信息化医保管理平台，其中包含医保费用管控知识数据库，规范所有医保患者的医疗流程，并确保患者处方的合理性，最大限度保障医保费用在合理范围内使用，从医院内部开始加大对医保费用的有效管理。
2大数据分析在医保管理中的应用
2.1医保管理系统架构
医保管理平台结合医院科室特点和医院综合管理需求，从医保管理实际出发，逐步形成完善医院医保额度管理、医保办理管理、医保智能审核及医保知识库管理等全程医保管理系统，通过网络信息化实现对医保费用合理化使用的管控。医院医保决策管理平台整合各个分模块系统的医保信息数据，并针对不同的医保信息节点进行区分，并对医保患者的医疗数据信息进行筛选、调取、转换和加工。另外，自动匹配参保患者的相关实际医疗数据信息，并与各种应用平台以及程序相对接，从基础层、应用层、支撑层和用户层角度出发，围绕医保分析关键点对参保患者历史医疗数据信息进行分析。
2.2关键技术及数据处理
医院医保管理平台通过在各种医疗数据源系统中建立视图，实现对多个数据源系统的数据集成，并采用SAPBusinessObjects的ETL工具DataServices完成参保患者的医疗数据对接。导入DataServices后的各种医疗数据视图经过抽取、清洗、去冗余、合并等操作，存储成为医院医保管理平台的数据库来源。
医院医保管理平台接口技术的核心是ETL数据处理技术，通过大数据处理技术可将医院各科室模块中的参保患者医疗数据信息调取到数据库，同时实现医保数据信息汇总、合并、比对等功能。医院医保管理数据库完全独立于各科室数据信息模块之外，从而降低由于医保数据查询对医院正常业务运行的影响，另外，和面向事务设计的数据库不同，面向节点设计的数据库在管理分析历史信息数据或进行决策时，具有更加广泛的应用效果。
2.3医保管理系统功能
医院医保管理系统应从医院医保管理办法实际需求出发，与医院急诊、住院部做接口，使医生能动态即时地了解医保费用指标使用情况，并有针对性地进行调整控制。医院医保办每年年初在医院在医保管理平台上预算医院医保年度费用总额度，再按照医院各个科室的接诊量和上年度医保费用使用情况，下划到每个科室。临床医生在给参保患者检查诊断、开立处方时，可使用医院医保知识数据库接口，医院医保管理平台将自动根据事前制定的医保管理规范对参保患者医疗数据进行智能化管理，并及时提醒医生不合理的医疗服务事项同时进行修改。
另外，临床医生可检索查询当月医保费用指标使用情况，及时更新调整新增医保费用事项，并预警超额医保费用及不符合医保报销标准的事项。医院医保办可通过医保管理平台的分析功能对各个科室、医务人员当前及历史情况进行动态分析比对，按照综合评分法对各个科室医务人员进行排序，着重检查分数较低超标的科室及医务人员，通过医院医保管理筛选功能可直接监测到某个参保患者的某张药品处方是否超标。
2.4医保管理系统应用效果分析
通过建立全面的医院医保管理平台，利用大数据分析技术多层面分析参保患者的医疗信息数据。同时在临床医生开立医嘱时，通过医保管理知识数据库智能分析并及时提醒临床医生进行修改调整。医院医保办定期通过汇总统计数据及时比对发现医保费用使用环节存在的问题，找到医保费用问题的根源。一旦医保总费用额度达到预算控制区域，则立即通过医保管理平台的层层下探功能，直到发现医保费用严重超标的科室、医生、病人，并进一步分析参保患者的具体医疗费用发生原因以此判断该医保费用使用范围是否合理，并及时比对医保管理知识数据库，同时预警医务人员规范操作。通过信息化大数据技术和医保管理知识数据库系统，从根本上改变传统低效的医保管理模式，在医院内部全面覆盖医保费用管控，使医保费用管理更加趋向于规范化、科学化、合理化。
3总结
综上所述，从医院医保管理实际需求出发，运用大数据分析技术建立完善医保管理专用技术平台，提高医院医保综合管理分析水平，利用大数据技术层层下探功能可深度监测医保费用各项指标的异常问题。按照相关的医保支付制度改革目标和医保管理规范要求，强化医保控费政策的机制，引导制定多方联合参与的医务人员医疗服务技能考核方案，在有效规范医务人员的医疗服务行为质量的同时，使医保费用使用范围更加合理，并进一步在确保医疗保险基金稳定发展的基础上，大力推进医保控费改革措施的不断深化。
参考文献
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