吴晓丹(辽宁省本溪市卫生学校辽宁本溪117022）
【中图分类号】R781.05【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）37-0036-02
【摘要】在上颌后牙拔除过程中，由于解剖因素、病理因素和技术因素等原因有可能发生上颌窦底穿孔，牙根进入上颌窦内等现象，给患者造成不必要的损伤。因此，在上颌后牙拔除术前，应仔细分析牙根与上颌窦的关系，选用正确的方法和器械，避免此类并发症的发生。
【关键词】上颌后牙牙根上颌窦并发症原因预防措施
在牙及牙槽外科手术中，上颌后牙牙根进入上颌窦现象并不少见，此并发症一旦发生，常常引起上颌窦炎、口腔上颌窦瘘等，给患者造成不必要的损伤。本文对上颌后牙拔除时牙根进入上颌窦的常见原因及预防措施进行分析总结，以指导临床正确操作，避免此类并发症的发生。
一、牙根进入上颌窦的原因
(一）解剖因素
1、上颌窦窦腔变异
正常解剖结构中，上颌窦大多两侧对称，但其大小、形态随发育情况而变化，存在个体差异，即使同一个体，左右两侧窦腔大小亦可不相同。上颌后牙牙根与上颌窦关系密切，上颌窦的下壁常由前向后依次盖过第一前磨牙到第三磨牙的根尖，其中以上颌第一磨牙的根尖距上颌窦底壁最近，其次为第二磨牙。上颌窦的底壁与上颌后牙根尖之间的骨质关系多种多样，有的牙根与窦底之间隔以较厚的骨质，有的窦底与上颌第一、第二磨牙尤其是第二磨牙牙根之间，仅隔一薄层骨析，有的甚至缺乏骨质，窦底粘膜直接与牙根相邻。根据资料统计，我国成人上颌后牙牙根与上颌窦相通者为20%，其中以第一磨牙牙根与上颌窦相通者最多，第二磨牙次之，因上颌窦腔的变异，在拔除的过程中用力稍不当就会将牙根推入上颌窦。
2、牙齿形态变异
上颌磨牙，尤其上颌第一磨牙，两根在颊侧，一根在腭侧。两颊根相距较近，颊根与腭侧根相距较远，当牙槽间隔肥厚，牙根细长时，容易造成磨牙腭侧根折断。拔除断根时若视野不清，用力不慎，容易造成牙根进入上颌窦。
(二）病理因素
临床上被拔除的牙齿多为残根或残冠。长期慢性感染常引起根尖病变，根尖周围骨质存在不同程度的破坏、吸收，导致上颌窦底变薄甚至破坏，或骨质增生造成根尖肥大或牙根与骨质粘连。当这些病牙的牙根折断后，不易取出，即使稍用力也可能会将断根推入上颌窦内。
(三）技术因素
1、器械选择不当
根挺应正确放置在断根根面与牙槽骨板之间，所以在选择根尖挺时应注意大小、宽窄与牙根相适应。如果选用的根尖挺过大、过宽，挺刃将不能顺利进入断根根面与牙槽骨板之间，盲目插入容易将牙根推入上颌窦内。
2、器械放置不当
由于上颌磨牙位置靠后，患牙所在合平面无法处于水平位，断根位置较低或根断面呈水平面时，若止血不当，常造成手术视野不清晰，牙挺插入时，极易误置于根断面上，断根受力后，很容易将牙根推入上颌窦。
3、力量使用不当
在增隙过程中，若医护配合欠佳，锤击者使用的力量过大、过猛、力量失控，或术者对支点掌握不好，牙挺滑脱等，均可能将牙根推入上颌窦。
二、预防措施
鉴于以上各种可能的原因，在上颌磨牙拔除的操作过程中，应从以下几个方面积极预防此类并发症的发生。
1、在拔除上颌磨牙之前拍根尖片或全口曲面断层片，以进一步了解上颌磨牙与上颌窦之间的关系，从而采用适当的方法，若两者关系密切，可考虑分根、颊侧去骨等拔牙方法。
2、术前检查，如上颌磨牙牙冠变色，牙髓坏死，或做过根管治疗的后牙，残根残冠等拔除时牙根易碎裂呈碎块状，因此拔牙难度大，易出现意外，应引起足够的重视。
3、在拔牙过程中，首先要挺松或摇松患牙，这样方便拔除患牙，即使断根也容易取出。若牙根暴露不足时，不可盲目用钳夹，以免牙根推入上颌窦。
4、正确选择拔牙器械，且器械放置要得当准确，用力适中，并保证光源充足。在拔除断根过程中，首先调整椅位，对准光线，选择精细、弯度适合的根挺，仔细寻找能使挺的尖端插入断根与牙槽骨间的间隙，使用牙挺插入时，应从断根斜面较高的一侧插入。若无间隙，可用小骨凿或挺刃细窄尖锐的根挺去除一小块骨壁，形成骨凹，以利于根挺的插入。插入时应以楔力及旋转力结合，不可使用暴力强行插入，不可盲目的使用骨凿和骨锤锤击。如果使用骨凿、劈冠器、釉质凿或牙挺时，注意锤子的敲击方法和力量。
5、牙拔除时，怀疑有上颌窦穿孔时，应捏鼻鼓气，观察有无泡沫状血液溢出牙槽窝底，不可用器械盲目探查。有时窦底黏膜仍然完整，盲目探查可将其穿破并带入感染物。
牙根进入上颌窦是牙拔除术中的一个并发症，在拔除后牙时要积极注意预防。拔除上颌后牙之前应先拍摄X线片，仔细检查患牙情况，正确选择拔牙器械，放置拔牙器械位置要确切，用力得当，并保证充足的光源。更重要的是医生应具有强烈的责任心，耐心细致的工作作风，尽量避免或减少此类并发症的发生。
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