南通市第四人民医院护理部江苏南通226005
【摘要】目的比较静脉留置针采用小角度缓慢穿刺法、大角度快速穿刺法、改良型大角度快速穿刺法对静脉输液患者临床效果。方法选取2014年1月-2016年12月在我院门诊和住院治疗期间采用静脉留置针作为输液通路的120例患者随机分为A（小角度缓慢穿刺法）、B（大角度快速穿刺法）、C（改良型大角度快速穿刺法）三组，各40例。分别于观察3d、7d前后（近期和远期），观察三组患者的血沉（ESR）、白细胞（WBC）等生化指标，超敏C反应蛋白（hsCRP）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等微炎症因子指标和穿刺点部位血管内膜厚度（ET）、穿刺点部位血管内径（IT）、留置时间（d）等功能指标；对影响留置针穿刺并发症的相关因素进行多变量COX回归模型分析；并比较三组患者的满意度。结果B、C组患者穿刺点剧痛、穿刺血肿等并发症的发生率低于A组（P均<0.05）；留置3d后，B、C组的ESR、WBC等指标水平显著低于A组（P均<0.05），而三组hsCRP、IL-6、TNF-α、ET、IT等指标比较差异无统计学意义（P均＞0.05）；留置7d后，B、C组的ESR、WBC、hsCRP、IL-6、TNF-α等指标水平显著低于A组，而ET、IT等指标高于A组，差异具有统计学意义（P均<0.05）；多变量COX回归模型分析：影响留置针穿刺并发症的主要因素是hsCRP、IL-6、TNF-α等微炎症因子水平和留置时间。结论静脉留置针采用改良型大角度快速穿刺法能明显降低患者穿刺点剧痛、穿刺血肿症状，减轻患者的微炎症状态；留置针穿刺的并发症可能与微炎症因子水平和留置时间长短相关。
【关键词】静脉留置针；小角度缓慢穿刺法；大角度快速穿刺法；改良型大角度快速穿刺法；静脉输液
静脉留置针的成功穿刺减轻患者的痛苦，减少穿刺并发症是确保其临床治疗的基本要求。但在实际临床操作过程中，由于受操作者的手法、技术、技巧等多方面因素的影响，静脉留置针的穿刺效果会有较大的差异[1-2]。因此应选择一种相对完美的穿刺方法，既能最大可能的缩短操作时间，减少患者的不适，又能保证其有理想的使用寿命，达到配合临床治疗的目的。笔者对目前常用的留置针穿刺法手法进行略微的改进，取得了较为满意的穿刺效果。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年11月-2016年12月在我院门诊和住院正规治疗、采用静脉留置针作为输液通路的患者120例，观察7d。原发病为糖尿病患者35例、高血压患者30例、冠心病患者30例、帕金森病患者10例、外伤患者5例。纳入标准：（1）自愿进行入组研究；（2）年龄20-65岁之间；（3）选择粗直、血流丰富、无静脉瓣的血管；（4）治疗过程不间断，病情稳定的患者。排除对象：（1）近期内有急性发热、腹泻、活动性炎症或手术、创伤等；（2）存在恶性肿瘤、急慢性感染、慢性肝病、深静脉血栓等；（3）不愿配合者；
1.2分组将入组患者按随机数字表法分为A（40例，小角度缓慢穿刺法）、B（40例，大角度快速穿刺法）、C（40例，改良型大角度快速穿刺法）三组。
1.3穿刺方法
1.3.1小角度缓慢穿刺法
消毒皮肤，绷紧皮肤，采用10-20角度、针面向上缓慢刺入血管，见回血后放低5-10度，再进入血管0.2-0.3cm，取出针芯、固定。
1.3.2大角度快速穿刺法
消毒皮肤，绷紧皮肤，采用30-40度角度、针面向上缓慢刺入血管，见回血后放低角度为5-10度，再进入血管0.2-0.3cm后，退出针芯、固定。
1.3.3改良型大角度快速穿刺法
在静脉留置针大角度快速穿刺的基础上进行改良，即将穿刺针尖面旋转900，当针尖刺入血管后再将针尖面旋回朝上，回到大角度快速穿刺法的原来状态，其余如同。
1.4观察指标
1.4.1观察记录三组患者临床资料，如年龄、性别、原发病等一般资料情况等。
1.4.2分别于观察3d和7d前后（近期和远期），观察三组患者的相关生化指标、微炎症因子指标和功能指标。如：血沉（ESR）、超敏C反应蛋白（hsCRP）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞（WBC）、穿刺点部位血管内膜厚度（mm）、穿刺点部位血管内径（mm）、留置时间（d）等。
1.4.3将上述指标的数值赋值化，进行采用多变量COX回归模型，分析三组患者的留置针穿刺并发症的相关因素。
1.5统计学方法
本研究中计量资料以均数±标准差（±s）表示，三组资料的比较采用单因素的方差分析；计数资料采用χ2检验；并对影响静脉留置针穿刺并发症的相关因素进行多变量COX回归模型分析。所有统计分析使用SPSS17.0统计软件，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1三组患者临床资料比较
三组患者年龄、性别、留置时间、原发病等因素差异均无统计学意义（P均＞0.05，见表1）。
2.2三组患者内瘘穿刺即刻并发症和远期并发症的比较
B、C组患者内瘘穿刺点剧烈疼痛、血管狭窄、穿刺血肿等的发生率显著低于A组（P均<0.05，见表2）。
2.3三组患者留置针留置3d后，B、C组的ESR、WBC等指标水平显著低于A组（P均<0.05），而三组hsCRP、IL-6、TNF-α、ET、IT等指标比较差异无统计学意义（P均＞0.05）；留置7d后，B、C组的ESR、WBC、hsCRP、IL-6、TNF-α等指标水平显著低于A组，而ET、IT等指标高于A组，差异具有统计学意义（P均<0.05）。见表4。
2.4三组患者留置针穿刺并发症的相关因素分析
三组患者留置针穿刺并发症进行变量值量化，采用多变量COX回归模型分析。使用相关分析软件对以下临床协变量进行了统计校正，提示三组患者hsCRP、IL-6、TNF-α等微炎症因子水平和留置时间与留置针穿刺并发症存在显著相关性（P均<0.05，见表5）。
3讨论
传统的静脉留置穿刺方法即为静脉留置针与皮肤呈10-2O0角、针面向上刺入血管，见回血时，见回血放低角度为5-100，沿血管前行约0.2-0.3cm，取出针芯。该种方法虽能满足一般的临床治疗要求，但由于10-2O0角缓慢进针时穿刺角度小，针头与皮肤接触面相对增大，穿入血管后回血慢，穿刺者急于退针而重新穿刺，影响一次穿刺成功率[3]。而且，小角度进针时，针尖在皮下潜行时间较长，痛感剧烈，造成患者轻微的肢体抖动从而影响成功率[4]。此外，穿刺时角度较小，由于在皮下行经的距离长，若留置时间长，易有局部血肿形成等并发，可产生微炎症状态[5]。特别对于老年患者或免疫力底下的患者而言，很大程度上严重影响着其生活质量和生存率[7]。
针对传统的静脉留置针穿刺的缺点，有人采用抬高穿刺角度的方法（大角度快速穿刺法）进行血管穿刺。该穿刺技术速度快，使疼痛明显减轻，甚至没有感觉到疼痛时留置针已顺利刺入血管[8]。此外，研究发现大角度进针，针头与皮肤接触面少，留置针前行的阻力小，套管前端与针芯不易分离和卷边，送管顺利，穿刺成功率也大大提高。虽如此，经过本研究发现，静脉留置针放置3d以上的患者，其微炎症状态的发生率较留置前仍明显升高。
本文通过对目前传统的留置针穿刺技术进行改进，显著降低了穿刺点血肿、疼痛、血管狭窄的发生率，减轻患者的微炎症状态，具有优越的临床运用价值，此外透析患者内瘘穿刺的并发症可能与与hsCRP、IL-6、TNF-α等微炎症因子水平和留置时间长短相关。
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