桂林医学院附属医院新生儿科541000
婴幼儿脑损伤是婴幼儿时期常见病症，可造成各种远期神经发育不良。因此，需及时发现已经存在的脑损伤，并采取适当的干预措施和对患儿的远期预后做出预测判断。婴幼儿脑损伤的影像学检查如颅脑超声、CT扫描、MRI成像临床应用已较广泛，医务人员已较熟悉，但对非影像学检查相对陌生，本文旨对婴幼儿脑损伤的非影像学检查进行阐述。
一、脑电图﹙EEG﹚；
脑电图是临床上常用的无创性电生理检查手段，可反映大脑半球的基本功能状态和发育水平。在评价各种病因的脑损伤及诊断新生儿惊厥方面，具有敏感、无创、可动态随访等优点。
脑电图能客观直接地反映脑组织功能状态及损害程度。许多研究表明，在缺氧缺血性脑病早期就已存在脑功能障碍，脑功能的受损先于脑结构的损伤，此时脑电图可能已表现为异常【1】。王庆磊报道，28例确诊新生儿缺氧缺血性脑病患者中轻度缺氧缺血性脑病患儿脑电图异常率70.0％，中、重度缺氧缺血性脑病患儿脑电图异常率100％。中、重度缺氧缺血性脑病患儿脑电图多表现为低电压、爆发抑制、电静息、多灶性光波或棘慢综合波【2】。王萍，余文发研究显示：脑电图对早期HIE诊断具有的较好的特异性；脑电图的异常程度可作为HIE病情程度判断的参考指标，也可作为HIE预后评估的参考指标。脑电图的异常程度越重，提示脑损伤程度越重，中枢神经功能障碍越重，对患儿的运动、智力发育影响越大，预后越差。【3】
新生儿高胆红素血症可能导致新生儿脑损伤，而脑电图可以客观反映脑损伤程度。高胆患儿异常脑电图容易出现脑电发育活动成熟度延迟或成熟不良，可能存在慢波、尖波、睡眠IBI延长、背景抑制、反应性差等异常。胆红素对神经细胞的毒性主要通过影响细胞线粒体膜的通透性，释放细胞色素C，再作用于半胱氨酸水解酶、蛋白激酶C，引起细胞内Ca2+超载，降低膜电位和神经传导。高胆患儿脑电图轻度异常表现为：一过性不成熟或成熟不良。中度异常：慢波或IBI逐渐延长，出现持续成熟不良，电压降低，反应下降。重度异常：持续低电压，爆发-抑制，后期可出现痫样放电，甚至癫痫发作。高胆患儿脑电图异常的发生与患儿胆红素水平呈正相关，而胎龄越小，异常率越高。【4】
随着产科及新生儿重症监护技术的提高，极低及超低出生体重的早产儿的存活率不断提高，早产儿脑白质损伤的发病率也随之增加。早产儿脑白质损伤在新生儿期一般无明显临床症状，诊断依赖于影像学检查，如头颅CT、B超、MRI等，但都有其局限性。而脑电图可以提供持续的床旁监测，简单、无创、可重复，并可直接获取其脑功能信息。在早产儿出生后数小时内即可开始脑电图监测，根据病情需要，可持续或间断地反复监测。脑电图的波幅、频率、对称性、同步性、连续性睡眠周期以及成熟度分析对早产儿脑损伤的早期诊断及预后判断有准确的预见价值【5-6】。陈简等利用脑电图对100例脑损伤的早产儿进行扫描后发现，21例PVEⅠ度中，脑电图异常轻度14例，中度7例；41例PVEⅡ度中，脑电图异常轻度10例，中度28例；重度3例；38例PVEⅢ度中，脑电图异常中度5例，重度33例；显示脑白质损伤不同分度在脑电图改变上比较，差异有统计学意义，﹙P＜0.05﹚；脑白质损伤一过性与持续性病变在脑电图改变上比较，差异有统计学意义﹙P＜0.05﹚。表明脑电图异常程度与临床病情的严重程度一致，且与脑白质损伤持续程度密切相关，提示脑电图异常程度越重，预后越差【7】。
葡萄糖是大脑的唯一能量来源，新生儿低血糖轻者对婴幼儿的神经系统造成破坏，重者可导致严重脑损伤。一般认为，无症状性、一过性低血糖预后良好，然而若持续时间过长，也会引起中枢神经系统损伤。黄楠楠等发现即便是无症状性低血糖，脑电图异常率仍达到48.7％，症状性低血糖的发生率明显高于无症状性血糖组【8】。许多研究表明，在HBD早期就可表现脑电图异常，随血糖水平下降及持续时间延长，可出现一系列神经系统症状、体征，脑电图也可表现明显异常，如低电压、节律不对称、静息或长程的痫样放电、爆发抑制等现象。
对于颅脑外伤的病患而言，脑电图是一种极为重要的检查手段。患者头部外伤后，颅内压力会升高，颅压的明显变化会导致脑血液动力学改变，脑血管的血流量随之出现短期的快速波动，脑神经元和白质细胞出现水肿或肿胀，从而使脑电图获知患者出现了异常。医师可以借助脑电图为患者实时评估当前的脑功能状态，还能对患者颅脑外伤的病情发展程度进行监测，对于已经脑死亡的患者可以做出及时准确的判定；还可以作为一种初筛手段帮助医师判定是否需要继续进行CT扫描。在患者的恢复过程中脑电图也可以依靠异常率的高低，准确反映患者的恢复情况【9】。
二、振幅整合脑电图﹙aEEG﹚；
是指所有通过振幅波分析脑电图的方法，是简单化的单频道的脑电监测系统，与常规脑电图不同，aEEG具有操作简便、图形直观，容易分析的优点，而且受干扰机会较小，，便于长时间瞄记，尤其适用于重症监护病房中应用。研究显示，aEEG与常规脑电图之间具有很好的一致性，而且aEEG在背景波形的获得及分类上更有优势。Naqeeb等【10】也证明，在他们的实验中没有发现任何由aEEG记录或针状电极使用所引起的并发症。这些研究都说明，长时间的aEEG记录是可行的，其结果是真实可靠的。自20世纪80年代开始，aEEG逐渐应用于儿科领域。随着计算机技术的发展aEEG逐渐实现振幅带与原始脑电之间的即时转换，更便于临床上应用和分析。近年来，aEEG逐渐成为神经电生理学领域的研究热点，也被儿科医生所关注，在评估新生儿脑发育成熟度，对新生儿惊厥、脑损伤的诊断与预后判断等方面均具有很好的价值。
郭志梅等【11】采用国产脑功能监护仪﹙CFM3000﹚分别在生后12H内连续监测其aEEG波普带的变化，分析不同PMA早产儿aEEG背景连续性、睡眠-觉醒周期﹙SWC﹚、下边界电压振幅和窄带宽度，探讨其变化规律初步得出早产儿脑发育过程中aEEG有其自身的变化规律，对判断脑发育成熟度有一定的参考价值。一项针对不同胎龄早产儿宫外环境下脑发育的多中心观察性研究表明【12】，早产儿aEEG的成熟度受胎龄和纠正胎龄的影响，随胎龄和纠正胎龄增加，aEEG背景连续性和睡眠-觉醒周期出现的百分比均增加，逐渐出现连续性电压，≥34周出生的早产儿成熟的睡眠-觉醒周期的出现百分比均为100％；下边界振幅升高，带宽变窄。纠正胎龄和同出生胎龄的新生儿比较，连续性电压百分比、睡眠-觉醒周期的出现率均显著增加，胎龄＞34周的早产儿出生时aEEG均可见明显的睡眠-觉醒周期，而纠正胎龄32周时，睡眠-觉醒周期出现的百分比已达到100％，窄带下界也显著增高，窄带带宽变窄，至34周龄后，纠正胎龄和同出生胎龄新生儿均变化不明显。因此认为，早产儿aEEG的成熟度与出生胎龄和纠正胎龄相关，宫外生活加速了早产儿脑发育成熟。
有研究发现，早产儿的生发基质／脑室出血的发生率仍较高，而且胎龄越小，发生率越高。采用MRI可发现纠正胎龄足月时早产儿的脑损伤，但其对脑功能评价及预后评估价值小。出血或缺血可导致脑细胞损伤，出现信号异常发放，aEEG监测可出现不连续性增加，振幅抑制，甚至惊厥放电和SWC缺失【13】。Greisen等【14】研究发现aEEG背景活动异常与脑损伤和脑室内出血﹙IVH﹚严重程度有关。Connell等【15】通过对比研究发现aEEG急性期的振幅抑制和惊厥放电变化，而且异常背景活动抑制发生在颅脑超声探及回声增强之前。对平均胎龄分别为28周和26周的早产儿进行早期aEEG监测，行前瞻性队列研究发现，后来发生IVH的早产儿中有65％-75％在生后头几天发生可疑惊厥。说明aEEG可以及时有效发现异常脑电活动，为早期采取救治措施提供依据。
Osredkar等【16】通过aEEG证实了生后早期正常的睡眠觉醒周期，预示着HIE足月儿将有良好的神经发育。Hendrik等【17】研究认为，aEEG对窒息新生儿的预后判断更准确，严重异常的aEEG一般不能自发恢复，为HIE的尽早干预和预后判断提供良好的量化指标。赵月乔等【18】选择HIE足月儿74例为研究对象，分析HIE分度与aEEG严重程度分级的相关性，以及Apgar评分、血气、颅脑核磁共振﹙MRI﹚HIE分度与aEEG严重程度分级的相关性。认为aEEG是HIE患儿早期诊断及病情预测的敏感指标；生后Apgar评分分值越低，血气PH越低的患儿，应作为aEEG检查高危人群；头颅MRI与aEEG都是诊断HIE敏感指标，但aEEG在时效性和便利性方面明显优于头颅MRI。贾系群、刘翆青【19】选择90例HIE患儿于生后12H内进行aEEG监测，生后3-7d行头颅MRI检查。根据aEEG监测结果将患儿分为aEEG正常、轻度异常、重度异常三组，与HIE患儿临床分度及头颅MRI分度进行Spearman相关分析。Spearman分析结果认为aEEG严重程度与HIE临床分度及头颅MRI分度有相关性，可早期判断HIE病情程度。
罗芳等【20】对新生儿重症监护病房住院的10例急性胆红素脑病患儿进行以aEEG为主要内容的模块化神经电生理体系的多项脑功能指标监测，将脑功能监测结果与急性胆红素脑病临床分期、脑干诱发电位﹙BAEP﹚、头颅MRI表现以及临床随访结果进行比较，认为以aEEG为主要内容的模块化神经电生理体系的多项脑功能指标监测可以用于胆红素脑病急性期的脑功能监测，并与临床分期、BAEP异常分级存在相关性；对临床预后亦有一定的评估价值，有待于增加临床病例进一步证实。蒋艳琼【21】也对12例急性胆红素脑病患儿进行了临床分期、aEEG监测、头颅MRI表现及临床随访结果进行分析比较，认为振幅整合脑电图与急性胆红素脑病新生儿临床分期存有一定相关性，可用于急性胆红素脑病脑功能监测诊断及预后评估。
郭志梅等【22】选取24例低血糖新生儿在诊断低血糖当天行MRI检查，当天或隔天行aEEG描记，分析aEEG背景波的变异性、睡眠-觉醒周期、下边界及振幅等变化特点，并与MRI结果比较。结果显示严重低血糖脑损伤新生儿出现不同程度的癫痫发作，并在血糖纠正后继续存在。低血糖脑损伤时aEEG的表现为帽状锯齿形癫痫发作，睡眠-觉醒周期消失，而对下边界及振幅影响不大。睡眠-觉醒周期恢复提示脑功能恢复良好。在监测低血糖脑损伤方面，aEEG与MRI有很好的一致性。
有研究表明，aEEG对新生儿惊厥监测的敏感性和特异性比较理想，可以作为一种简单、可靠的新生儿惊厥的初步筛查方法。候新琳等【23】对32例新生儿惊厥患儿在同一天进行aEEG与视频脑电图﹙VEEG﹚监测，分析aEEG脑电振幅波谱带、脑电背景节律及原始脑电信号，并与VEEG结果对比。结果有12例患儿在VEEG监测过程中有临床惊厥发作，在aEEG中均监测到，监测敏感性达100％；VEEG表现为发作间期放电的20例，aEEG监测的敏感性87％，特异性100％，阳性预测值100％，阴性预测值80％。VEEG监测中背景活动异常的13例患儿，aEEG监测的敏感性100％，特异性83％，阳性预测值76％，阴性预测值，100％。32例患儿在VEEG监测中均可见发作期或发作间期痫样放电，而aEEG的原始脑电亦能监测到。
三、诱发电位
包括脑干听觉诱发电位﹙BAEP﹚、视觉诱发电位﹙VEP﹚、躯体感觉诱发电位﹙SEP﹚；临床多用脑干听觉诱发电位。可反映听觉通路皮层下结构的完整性和脑干不同水平的损伤情况。有脑损伤时BAEP可表现中枢性和／或外周性传导延迟，其中中枢段异常更有意义，而外周性损伤比中枢性异常恢复更早。Ⅴ波潜伏期、Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ峰间期延长、Ⅴ波波幅降低是脑干损伤的敏感指标。
自20世纪60年代，新生儿及婴幼儿听力损伤受到普遍关注，儿童听力障碍发生率为0.1％-0.3％，经重症监护病房抢救的新生儿中，听力障碍发生率为2％-4％.【24】，因此对听力障碍的早发现、早诊断、早干预至关重要。ABR检测技术的发展使新生儿听力障碍筛查成为可能。ABR检测技术具有无创性，可客观反应脑干听力功能状态，检测结果不受镇静、止惊药物及普通麻醉剂影响，较视觉诱发电位﹙VEP﹚及躯体感觉诱发电位﹙SEP﹚具易于引出等优点，尤其适用于新生儿听力和脑干功能检测【25】杨崇玲等对143例出生后初筛或复筛2次或2次以上听力筛查双耳或单耳未通过的婴幼儿以听性脑干反应﹙ABR﹚、40Hz听觉相关电位﹙DPOAE﹚、声导抗结果进行评估和确认。结果143例中确认听力损失者110例，占76.92％.其中单耳72例，占65.45％，双耳38例，占34.55％。听力损失中轻度31例，占28.18％.中度27例，占24.55％；重度27例；占24.55％；极重度25例占22.72％。110例听力异常者有14例复查，占12.73％。复查者中双耳听力损失6例，单耳听力损失8例。显示耳声发射和听性脑干反应联合应用于新生儿及婴幼儿听力筛查，能提高听力筛查的精确性和可靠性，对未通过听力筛查的婴幼儿，有必要在出生后3个月左右接受听性脑干反应和40Hz听觉相关电位检查，以确保较为可靠的早期诊断、早期干预【26】。
黄疸是新生儿时期的常见疾病，游离胆红素易造成听觉神经受损。目前临床诊断胆红素脑病主要根据严重黄疸基础上出现嗜睡等神经系统异常表现，头颅MRI也成为一项重要辅助检查手段，但当患儿出现明显临床表现或影像学改变时可能已经错过最佳治疗期。BAEP是一个检测脑干受损较为敏感的指标，是由声刺激引起的神经冲动在脑干听觉传导通路上的电活动，能客观敏感地反映中枢神经系统功能。BAEP各波来源明确，Ⅰ波为同侧听神经颅外段的动作电位，Ⅲ波与双侧桥脑内上侧橄榄核的突触后电位有关﹙上橄榄核﹚，Ⅴ波产生于中脑四叠体下丘脑中央核团群﹙下丘﹚，记录的是听觉传导通路中的神经电位活动，反映耳蜗至脑干相关结构的功能状态，凡是累及听通道的任何病变或损伤都会影响BAEP。往往脑干轻微受损而临床无症状和影像学改变时，BAEP已发生了改变，故BAEP被广泛用于听力障碍和脑干病变的定位诊断，可早期发现听觉系统的亚临床病灶【27】。任常军等【28】曾经应用脑干听觉诱发电位检测60例血清胆红素水平值在171-342umol/L﹙10-20mg/dl﹚的患儿发现部分患儿虽无临床神经症状，但电位曲线波形消失或发生改变，并且脑干神经传递时间延长，这类变化经过治疗胆红素下降后又消失。多项研究表明高胆红素血症患儿ABR各反应波潜伏期延长，并与血清胆红素水平具有很高相关性，高胆红素血症患儿经及时光疗及换血后，ABR变化及听功能损伤可逆转。蒙丹华等【29】研究显示，高胆红素血症患儿BAEP表现为多种异常，不仅有PL、IPL延长，也有波缺失、波幅低、反应域增高，早期表现为周围性听力障碍，出现在神经系统细胞改变之前。UCR≥342umol/L的患儿中BAEP异常者较UCR＜342umol/L组明显增多，其中听力损害，特别是重度损害者显著增多，提示UCR≥342umol/L时，听觉通路周围部分与中枢部分的不完全损害程度加重，听觉神经传导功能的损害，即新生儿高胆红素血症患儿听力损害的程度与胆红素在血中浓度有关，胆红素水平越高致残越重
Jiang等【30】研究结果显示，在不同声速刺激下﹙21／s，51／s，，91／s﹚，早产儿Ⅰ及Ⅲ波潜伏期及Ⅰ～Ⅲ波波峰间期缩短，而Ⅲ～Ⅴ，Ⅰ～Ⅴ波波峰间期延长，Ⅲ～Ⅴ／Ⅰ～Ⅲ振幅增加，早产儿脑干听觉通路近外周部分的Ⅰ～Ⅲ波较近中枢部分的Ⅲ～Ⅴ波清晰，说明脑干听觉通路近外周部分发育相对提前，这可能与早产儿较足月儿更早暴露于子宫外环境和更早接受声刺激有关，而Ⅲ～Ⅴ波及Ⅰ～Ⅴ波波峰间期延长，则显示脑干听觉通路近中枢部分发育相对滞后，可能与早产儿存在围生期严重合并症﹙重度窒息、颅内出血及脑室周围白质软化﹚有关。
在其他新生儿疾病，如巨细胞病毒感染，感染性肺炎，慢性肺部疾病及遗传代谢性疾病，BAEP均能发现某些参数的异常，能够为早期发现婴幼儿脑损伤，早期干预提供依据。
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