尉平（黑龙江省绥滨农场疾控中心黑龙江绥滨156203）
【中图分类号】R742【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)14-0158-02
【摘要】收集我院结核性脑膜炎”患者206例，男性78例，女性128例。年龄最小1岁，最大72岁，以21～30岁者最多。按临床病理分型：颅鹿脑膜炎型。146例(占71％)；脑膜脑炎型39例(占18.9％)，脊髓型21例(10.1％)。其治疗结果：治愈119例(占57．77％)，好转63例(占30.5％)，死亡24例，死亡率(11.65％)。治疗方法：①抗痨采用五联用药，即：(SM+INH+EMB+RFP+PZA)。二个月后改为(INH+EMB+RFP)。②大剂量激素静点。③重症结脑，脑脊液蛋白200mg％以上者，有颅底粘连及椎管阻塞者应用椎管内生理盐水冲洗及椎管内分次注入INH加地塞米松或α-糜蛋白酶取得了脑脊液蛋白加快下降之功．抢救脑疝时运用654-2静推。口服乙酰唑胺降颅内压取得显效。
【关键词】结核性脑膜炎临床观察
为总结结核性脑膜炎(以下简称结脑)诊断和治疗的经验教训，本文对我院收治的206例结脑病例作一分析。并对结脑的治疗进行重点讨论，供参考。
1资料分析
1.1性别及年龄
在206例结脑中男性78例(占37.8％)，女性128例(占62.23％)，男女之比为1：1.64，女多于男。最小1岁，最大72岁，21～30岁者占总病例的46.60％，以青年多见。
1.2患病季节
四季可见发病，尤以春末夏初多见，占患病总数的74．28％，这可能与气候变化和传染病流行有关。
1.3接触史无接触史者80例(占41．74％)，确有接触史者120例(占58．26％)，其中以直系亲属居多64例(占74．44％)，非直系亲属及邻居共22例(占25．56％)。
1.4结脑并发其它结核病发现其它系统存在结核病对结脑的诊断具有重要参考价值。本组中结脑合并其它结核病者。134例，占总数65．05％。其中肺结核92例，占68.65％(是I型肺结核)，说明结脑常常是血行播散型肺结核的一部分。本组有其它结核音42例(占31．35％)其中骨结核10例，消化系统结核14例，淋巴腺结核18例。
1.5临床症状与体征本组具有不同程度的发烧180例，占总数的87.38％，头痛占98.2％，呕吐占总数92.23％。这些是结脑最常见的症状。惊厥38例，幼儿较成人多见，且有时为首发症状。27．8％的病例出现食欲不振，亦有腹痛。便秘等消化系统症状。结脑早期常出现精神状态的改变，本组病例早期表现嗜睡者58例，精神萎糜者56例，这些精神症状的改变对结脑诊断帮助很大，但常常被忽视。本组发生昏迷者38例．绝大多数为中晚期病人，极个别发生在初期，而昏迷又常与小便失禁，尿潴留同时存在，其它症状个别有偏瘫截瘫者不多见。
体征：有91．26％病人出现颈强直，89．32％的患者克氏征<+)；48．54％的患者布氏征(+)23．3％，出现角弓反张，多见于晚期危重者。出现巴氏征(椎体束损伤)者102例(占49．51％)。
1．6脑脊液细胞数以31～400个1mm3者多见，占受检总数81．17％。蛋白增高多介于60～200mg％之间，占受检总数77．78％。少数病例超过1000mg。糖降低，低于50mg％者占88％，氯化物低于700％mg者占85．44％。
1．7结脑的临床分型分期按李荣锦等关于成人结脑临床病理分型标准，属颅底脑膜炎型146例(占71％)；脑膜脑炎型39例(18．9％)，脊髓型21例(10．1％)。按病理分期，早期47例(占22．8％)，中期87例(42.2％)，晚期72例(占35％)。按临床表现分期：前驱期53例(25.7％)，兴奋期123例(占59.8％)，昏迷期30例(14.5％)。
2治疗情况及结果
2．1治疗方法①抗痨药物的应用：肝功正常者采用INH+EMB+PZA+SM方案，二个月后改为INH+EMB+RFP。肝功异常者用INH+EMB+SM，二个月后改为EmB+INH②降颅内压治疗：采用甘露醇静滴并用乙酰唑胺口服。在抢救脑疝时应用50％Gcucod40ml+654-210mg，一日三次静推；③激素治疗：用地塞米松20mg-30mg／日或氢化考地松200mg～300mg／日静滴。待脑脊液正常时减量静点或改为强的松口服，④纠正离子紊乱，注意低血钾发生；⑤对脑脊液蛋白超过200mg％者，有颅底粘连，椎管阻塞昔应用生理盐水冲洗脊髓腔，并分次注入腔内地塞米松1～2mg，INH100mg或注入α-糜蛋白酶5mg，一周2～3次；⑥合并偏瘫及截瘫者用扩血管药维脑路通，低分子右旋糖酐，脉络宁等静点，通过上述方法治疗，治愈率明显提高，死亡率明显下降。
2．2治疗结果206例结脑病人洽愈119例，占57.77％，好转63例占30.58％，死亡24例，死亡率11.65％，治愈好转率共88.35％。后遗症：本组有严重后遗症者8例，其中失明2例，偏瘫4例，截瘫2例。
3讨论
3．1我院治疗结脑在应用强有力的抗痨药的同时尽早并用激素，可增加存活率减少后遗症。皮质激素：①能降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，可减轻炎症反应及渗出，降低颅内压从而减轻脑膜刺激征；②有抗纤维组织增生作用，减少颅底及椎管的粘连和阻塞，对防止颅神经损害有重要作用；③减轻脑动脉炎防止脑软化。
3.2结脑治疗，链霉素用药不能超过2个月，因为通过病理证实，链霉素易引起脑膜纤维化增生，脑血管内膜增厚易导致脑软化。
3.3结脑病人INH用量不要超过700mg/日，量大易出现癫痫样抽搐，本组病例中有四倒因用量为0．9/日，而出现抽搐。
3.4乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制剂，抑制脑脉络膜碳酸酐霉活性，从而减少脑脊液产生，降低颅内压。
3.5实践证明，α-糜蛋白酶能加快降低脑脊液中蛋白量，椎管内注入可直接提高脑脊液中的浓度，使药直达病处。能使椎管阻塞及神经系统损害得到恢复。
3.6654-2可以改善中枢微循环，抑制脑水分泌，改善静水压。高颅压时静注要慢注，因推注速度过快而会升颅内压。用654-2也可治疗结脑引起的中枢性呼吸衰竭。
3.7本组材料表明结脑治愈率与结脑的病程成正比，早期发现非常重要。
3．8以上资料可见结脑并发血型播散型肺结核最多。笔者认为结脑病人应常规拍肺片，而血行播散型肺结核具有结脑早期症状就应尽早做腰穿。
3．9从上述资料可见结脑病人女多于男。这主要是已婚育龄妇女由于妊娠，流产，分娩授乳等机体抵抗力降低所致。
参考文献
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