涂俊玲（南昌大学第一附属医院骨科330006）
【摘要】目的探讨20例穿支血管蒂螺旋桨皮瓣应用于胫前及足踝部皮肤缺损患者的护理体会。方法对患者进行术前心理护理，饮食及排泄指导;术后对穿支血管蒂螺旋桨皮瓣的蒂部血管旋转点的掌握，疼痛管理，皮瓣的血供观察及护理，结果本组病例中，2例皮瓣出现静脉回流障碍，经换药、皮瓣边缘放血后皮瓣成活，1例皮瓣皮瓣远端浅静脉与受区静脉吻合，皮瓣静脉回流明显改善。
【关键词】穿支血管蒂螺旋桨皮瓣皮肤缺损护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）30-0289-02
胫前及足踝部软组织缺损的修复一直是临床医生面临的巨大挑战，由于胫前及足踝部皮肤活动度以及可利用的皮肤有限，即使很小的皮肤缺损可能就需要皮瓣修复。穿支皮瓣是一种新的外科技术，由1989年Koshima[1]和Kroll[2]首次报道，促使显微修复重建跨越式发展。其主要优点是皮瓣血管安全可靠、不牺牲知名主要血管、减少对供区的损伤[3]。螺旋桨皮瓣这一名词，最早由日本Hyakusoku于1991年提出，他设计皮下组织蒂岛状双叶皮瓣围绕中心的蒂部旋转，用于松解烧伤后的肘窝或腋窝疤痕挛缩，因其在形状上类似螺旋桨，故称其为螺旋桨皮瓣技术[4]。
我院骨科于2012年3月至2013年5月将穿支皮瓣的理念与带蒂皮瓣的转移技术结合即穿支蒂螺旋桨皮瓣用于修复胫前及足踝部软组织缺损，疗效满意，现将术后护理报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组20例，男12例，女8例；年龄18～50岁，平均28岁。均为外伤或感染清创术后胫前及足踝部软组织缺损伴骨外露或肌腱外露，其中胫前软组织缺损3例，外踝处皮肤缺损7例，内踝处皮肤缺损10例。致伤原因：机器碾压伤12例，车祸伤8例，其中14例为经外院处理后伤口感染转来我院。修复范围5cm×4cm～30cm×10cm。皮瓣穿支动脉来源于腓动脉7例，胫后动脉13例。
1.2治疗方法术前创面清创、VSD封闭负压吸引，于伤后5-7天，待皮肤坏死缺损边界清楚、感染控制后行手术修复。术前用超声血流探测器（日本，Hedeco）探查主干血管至皮肤穿支的位置，以此为旋转点，以创面大小在旋转点以近设计螺旋桨皮瓣的大桨，旋转后覆盖受区软组织缺损，旋转点以远至受区创面的皮肤设计为螺旋桨皮瓣的小桨，旋转后覆盖部分供区创面。供区直接缝合或游离植皮修复。
1.3结果17例皮瓣Ⅰ期愈合，1例皮瓣远端部分坏死，经清创后游离植皮治愈。2例皮瓣出现静脉回流障碍，经换药、皮瓣边缘放血后皮瓣成活。供区直接缝合6例，自体皮移植14例。住院天数14d～31d，平均18d。所有病例均获得随访，时间4～10个月，平均7个月，皮瓣外观和功能较满意。多数患者不需要整形或轻微修薄即可获得满意外观，足部创面患者恢复负重行走，未出现明显不适。
2护理
2.1术前护理
包括心理护理和饮食及排泄指导。由于患者突然遭遇意外伤害，心理上未能适应，容易产生急躁焦虑的情绪和对创伤的恐惧。而慢性创面的患者，由于病程较长、费用高，对手术的治疗效果存在悲观和消极的态度。因此，护士在术前根据患者的心态用积极的语言与他们进行良好的沟通，向患者讲解手术的目的、方法及术后注意事项，通过给患者及其家属观看以往成功手术患者图片，消除患者不良心理因素，增强其战胜疾病的信心。同时，由于患者术后体位对皮瓣血流影响较大，术后患者7天左右需要绝对卧床休息，容易出现排尿、排便困难，所以术前应指导患者进行床上排便训练。
2.2术后护理
2.2.1对穿支血管蒂螺旋桨皮瓣的蒂部血管旋转点的掌握与手术医生沟通，了解手术方式，明确穿支血管蒂的确切位置并将其标识，便于术后护理观察皮瓣蒂部张力，防止对血管蒂的卡压。本组腓动脉穿支在外踝上约5cm，胫后动脉穿支在内踝上约cm。
2.2.2对穿支血管蒂螺旋桨皮瓣的蒂部血管旋转点的掌握保持病房安静舒适光线充足且通风良好，室内禁烟，室温保持在20-25度。由于穿支血管蒂螺旋桨皮瓣仅有穿支动静脉与供区相连，较传统带蒂皮瓣更不耐压迫，所以术后体位护理尤为重要，患者术后绝对卧床一周，皮瓣禁止受压，患肢石膏固定制动，并抬高患肢以利于皮瓣静脉回流。
2.2.3局部烤灯照射护理术后皮瓣给予烤灯照射，可使皮瓣血管扩张、改善组织血供。我科采用40W烤灯照射，距离约为30-40cm，皮瓣上应放置纱布7-8层纱布覆盖，照射时间为一周左右，保持皮瓣温度25-28度。烤灯照射距离太近或皮瓣纱布覆盖纱布太少，容易引起皮瓣灼烧，而照射距离太远或皮瓣上纱布覆盖太多则使皮瓣局部温度不够。本组病例中未见皮瓣灼烧发生。
2.2.4疼痛管理疼痛是绝大多数骨科疾病共有症状又是许多骨科疾病首发症状。术后疼痛及其应激反应，将对机体多个方面带来不良反应，直接影响术后康复，并使皮瓣蒂部血管痉挛至手术失败。因此，护理人员应帮助病人面对及处理疼痛以增进病人的舒适感。有时对病人而言，缓解疼痛比治疗原发病更重要，无痛是现代医学的基本要求。本组患者术后给予自控镇痛泵48h后，改用口服西乐葆胶囊或氟比洛芬酯，取得良好的效果。
2.2.5皮瓣的血供观察及护理皮瓣的血运的观察是预防及时处理皮瓣移植后血管危象的重要手段，是决定皮瓣能否成活的护理关键[5]。由于穿支血管回流不足或血管蒂周围尤其是静脉周围的筋膜间隔未得到充分松解，因此皮瓣远端或整个皮瓣静脉淤血是穿支血管蒂螺旋桨皮瓣最常见的并发症。术后皮瓣的观察主要包括皮瓣的颜色、温度、毛细血管反应和肿胀程度，静脉危象发生在术后10-24h，表现为皮肤紫绀、皮纹不明显或消失、皮温下降、脉搏存在、毛细血管充盈时间缩短或消失，皮瓣边缘渗血为暗红色。我们主要是通过以下方法缓解：拆除皮瓣部分缝线，减轻皮瓣张力，采用温生理盐水冲洗皮瓣并用刀片刮至皮瓣边缘渗血减轻皮瓣静脉淤血，局部肝素化处理。亦可通过皮瓣远端浅静脉与受区静脉吻合，建立额外的静脉超回流通路，改善静脉淤血。本组病例中，2例皮瓣出现静脉回流障碍，经换药、皮瓣边缘放血后皮瓣成活，1例皮瓣皮瓣远端浅静脉与受区静脉吻合，皮瓣静脉回流明显改善。
3结论
穿支螺旋桨皮瓣具有操作简单、血供可靠以及供区损伤小等优点，是修复胫前及足踝部皮肤软组织缺损疗效良好的方法之一。皮瓣护理应根据穿支螺旋桨皮瓣的特点，明确皮瓣术后旋转点，注重病房管理、抬高患肢、疼痛护理及烤灯局部照射护理，注意皮瓣的观察和护理，及早发现问题，避免皮瓣坏死提高皮瓣成活率。
参考文献
[1]KoshimaI,SoedaS.Inferiorepigastricarteryskinflapswithoutrectusabdominismuscle.BrJPlastSurg.1989,42(6):645-648.
[2]KrollSS,RosenfieldL.Perforate-basedflapsforlowposteriorsmidlinedefects.PlastReconstrSurg.1988,81(4):561-566.
[3]BlondeelPN,VanLanduytKH,MonstreySJ,etal.The"Gent"consensusonperforatorflapterminology:preliminarydefinitions.PlastReconstrSurg.2003,112(5):1378-1383.
[4]HyakusokuH,YamamotoT,FumiiriM.Thepropellerflapmethod.BrJPlastSurg.1991,44:53-54.
[5]刘勤江.游离组织瓣修复头颈肿瘤切除后的缺损[J].中国康复,2007,22(5):355.