（河北省石家庄市第五医院河北石家庄050021）
【摘要】目的：探讨原发性肝癌行射频消融的最好的护理措施。方法：对578例原发性肝癌的围手术的护理，总结的护理经验。
【关键词】肝癌；手术治疗；护理
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）13-0228-02
原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。确诊时仅有20%的肝癌患者能够接受手术治疗。
射频消融技术（radiofrequencyablation，RFA）是近几年来出现的一种微创治疗肝癌的新技术，对大多数肝癌病灶可以达到根治的目的。射频消融治疗的原理为：在CT或超声等技术的引导下，将针状或多针状电极直接刺入病人的肿瘤部位，将射频消融仪与电极连接并发射高频电能，可产生120度热能，破坏肿瘤细胞，当肿瘤细胞内温度达50度以上时，肿瘤细胞蛋白质变性，细胞膜双脂质膜溶解导致细胞结构改变。
1.资料与方法
1.1一般资料
2006年1月至2017年12月在我院住院治疗的原发性肝癌患者578例，年龄23～78岁，平均年龄51岁，其中，男性394例，女性184例。肿瘤最大直径＜5cm。
1.2方法
患者治疗时取平卧或左侧卧位，于局麻或静脉复合麻醉下行相应部位穿刺，根据病灶大小的不同而选用单个电极、集束电极或多电极射频针，在超声引导下将电极针插入肿瘤内部，裸露针尖发出的射频电流使细胞和组织脱水，离子振动发热，靶区温度可高达70～100℃，使肿瘤细胞凝固坏死。一般1个疗程为8～12min。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1术前心理护理：患者的心理状态是保证手术顺利进行的关键。护理人员须向患者解释射频消融术的原理、方法、效果及其微创、安全、并发症少的优点，使其树立战胜疾病的信心。
2.1.2术前患者生命体征监测及肝功状况评估：使用心电监护仪监测血氧饱和度和心率变化，术前30min测量血压一次。
2.1.3皮肤及胃肠道准备：术前晚沐浴，更换清洁衣服，术当日嘱患者禁食水4～6h[2]。
2.2术中护理
2.2.1体位准备：患者取平卧位，右手高举过头，可在肘关节部位垫一软枕避免臂丛神经拉伤和姿体疲劳，如肿物位于左肝则双手平放即可。或者根据需要选择左侧卧位（30°～45°）。
2.2.2术中用药及病情观察：密切观察患者面色、血压、脉搏、意识等生命体征变化，遵医嘱予以镇痛及镇静剂、止血剂、止吐剂等药物。
2.2.3疼痛：肿瘤位置不同可能出现的反应也不相同，位于肝表面处肿瘤消融时多数会有疼痛；靠近膈肌处病灶消融时会出现右侧肩胛部牵扯性疼痛，适当按压推揉可缓解；靠近胆囊部位容易出现胆心反射，出现心率减慢，应严密观察，如心率低于50次/分，应暂停治疗或注射阿托品处理[4]；靠近肠管处病灶消融应注意肠管损伤的可能[5]。
2.2.4静脉管道：密切观察静脉管道是否通畅，周围皮肤有无肿胀、渗液。
2.2.5局部皮肤烧灼：由于术中不慎致穿刺口局部皮肤烧灼，术中出现红斑，立即敷无菌冰盐水方纱，减轻灼伤。如次日出现水泡，经无菌消毒后用1ml注射器穿刺抽液后形成膜保护，3d后结痂[4]。
2.3术后护理
2.3.1一般护理：术后患者卧床休息12～24h，监测生命体征。肝细胞对缺氧比较敏感，术后常规低流量吸氧1～2d，减少肝细胞损伤，促进肝细胞修复[6]。
2.3.2腹部体征及伤口观察：观察患者腹部体征，有无腹胀、压痛及反跳痛；伤口有无渗血和渗液。护理措施：①每日更换敷料，保持伤口敷料的清洁干燥。②遵医嘱予抗感染治疗和营养支持治疗[3]。
2.3.3饮食护理：局麻患者在术后2h即可进食，但要给予清淡易消化的半流质饮食，少量多餐，并观察进食后有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻的情况发生。肿瘤靠近肠管与胆囊部位的消融术后需禁食24h[4]。
2.3.4并发症的观察及护理
2.3.4.1发热坏死组织吸收所致，与消融范围大小有关，病灶越大，消融范围越大，术后出现发热的可能会增加，一般发热始于术后第1d，术后2～3d达高峰，大多不超过39.0℃。护理上主要观察体温的变化，鼓励适量饮水，并配合物理降温，大多可降为正常。若体温持续过高，则应警惕是否合并继发感染。加强基础护理，出汗多时及时更换衣服及床单被套。
2.3.4.2肝区疼痛多数患者无明显疼痛，病灶靠近肝包膜的部分患者可有轻微疼痛，多能忍受，无需特殊处理，做好解释工作，消除患者紧张情绪。出现肝区疼痛难以忍受的患者，给予临时肌注度冷丁或曲马多后症状多可缓解，在术后第2d疼痛均有所减轻。
2.3.4.3肝功能衰竭肝癌RFA术后，损害正常肝脏组织所致。要加强巡视患者，密切观察其皮肤颜色、尿量、消化道症状及意识状态的变化，定期监测肝功能，及时发现病情变化，遵医嘱应用护肝及对症药物。
2.3.4.4恶心、呕吐部分患者可出现恶心、呕吐现象，应给予对症处理。特别是对于肝硬化患者，避免因恶心、呕吐导致曲张的食管胃底静脉破裂出血等严重并发症发生。
2.3.4.5肠穿孔靠近肠管处病灶消融时容易导致肠壁损伤，严重者有肠穿孔的可能[7]。穿孔多发生在消融术数天后，特别是大量进食之后[4]。所以，术后应禁食24h以上，进食时应坚持先流食、半流食，后普食的原则，不宜吃的过饱。对于肠穿孔高危人群应严密观察至少1周[4]。
2.3.4.6气胸病灶靠近膈肌或胸膜粘连时，穿刺针误伤肺组织所致[7]。护士耐心讲解及提前训练患者屏气、呼气，确保在平静呼吸时屏气状态下进行超声扫描定位，避开肺组织，行导引针精确定位。护士严密观察患者的面色、表情、喘憋等现象，一旦发生气胸，及时给予氧气吸入，停止治疗，协助医生进行超声扫描，少量气胸(少于20%)可自行吸收，大量气胸(大于30%)可行胸腔闭式引流[8]。
2.3.4.7腹腔内出血腹腔内出血是RFA术后严重的并发症之一[4]。肝癌合并肝硬化者凝血机制差，易出血。另外，位于肝表面的肝癌血管丰富，一旦血管破裂较难止血，如穿刺针由肿瘤表面刺入，极易诱发肿瘤破裂出血[9]。
3.讨论
射频消融治疗肝癌是近年来国际、国内开展较多的一种微创技术，主要用于（1）身体状况不能手术者；（2）不愿接受外科手术者；（3）肿瘤靠近肝门或大血管等重要部位，不能手术切除者；（4）肝癌切除后复发；（5）原发灶已控制的转移性肝癌患者[4]。射频消融术是近年来肝癌局部治疗中的首选方法之一[1]，具有创伤小、并发症少、疗效好、恢复快、可重复治疗、费用低等诸多优点。术前适应证选择和术中穿刺布针消融是技术关键，做好患者的术前、术中和术后护理同样必不可少。术后注意观察基本生命体征外，应根据肿瘤大小、部位、肿瘤与周围脏器关系等因素，有针对性地进行观察。靠近膈肌处肿瘤消融后，重点观察患者的呼吸频率，有无胸闷、憋气等情况，以早期发现气胸及胸腔积液等并发症；靠近胆囊、胃肠部位肿瘤消融后，重点观察有无胆漏及肠穿孔的发生；较大肿瘤消融后会出现吸收热，注意观察体温变化。
【参考文献】
[1]《原发性肝癌诊疗规范（2011版）》.41-42.
[2]王春华，尹玉华，刘莉.《172例原发性肝癌行射频消融治疗围手术期护理体会》[J].《当代医学》，2010年12月第16卷第36期总第227期（P4-6）.
[3]刘红英，李梅霞，龚姝.《射频消融治疗复发性肝癌的护理》[J].中外健康文摘,2012年5月第9卷第18期.
[4]陈敏华主编.肝癌射频消融[M].第1版.北京：人民卫生出版社,2009年.426-429.
[5]陈敏华,严昆,杨薇.《343例肝恶性肿瘤射频消融疗效及并发症》[J].《北京大学学报》,2005年第37卷第3期.
[6]王艳波《肝穿射频术治疗肝癌的护理》[J].《中国误诊学杂志》,2006年第6卷第24期.
[7]黄伍奎,由丽娜,帕哈尔.丁白克热.《肝癌多点射频消融术后肝功能和并发症研究》[J].《中国全科医学》,2012年第15卷第27期.
[8]陈盈,陈惠敏,蔡汝珠,.《肝癌射频消融术后相关并发症的原因分析及护理》[J].《解放军护理杂志》,2013年第30卷第24期.