陆益就(广西玉林市第一人民医院神经内科541002)
【摘要】颈动脉支架成形术(CAS)为某些方面具有比颈动脉内膜剥脱术(ECA)的优势，国内外多项研究表明CAS治疗颈动脉狭窄的效果至少不比ECA差。2004年9月，美国食品与药品管理局(FDA)批准将CAS用于颈动脉分叉处动脉粥样硬化性病变的治疗，随着血管内介入材料不断革新，相信CAS将在缺血性脑血管病的治疗带来更大的发展。本文就其有关方面的研究进展进行综述。
【关键词】颈动脉狭窄血管内支架成形术CAS
【中图分类号】R654.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）16-0209-02
近年来，颈动脉狭窄的血管内介入治疗发展迅速，取得的成果令人欣慰[1]。2004年9月，美国食品与药品管理局(FDA)批准将CAS用于颈动脉分叉处动脉粥样硬化性病变的治疗[2]。由此可见，血管内支架成形术治疗脑动脉狭窄是安全有效的，其主要优势在于:侵袭性较小,可重复进行，能同时处理多处病变，因而特别适用于不能耐受手术、手术后狭窄复发、多支血管受累及病变部位手术无法抵达者。
一、脑动脉狭窄的造影分型及临床分型[3]
1．造影分型：1998年Mori[4]提出了脑动脉狭窄分型，它有助于预测球囊成形术(PTA)的成功和并发症。然而，用主要依据形态学的Mori分型较难精确判断支架成形术的结果，故姜卫剑等提出了LMA分型。LMA分型有助于预测颅内支架成形术的结果和制定个体化方案。
包含部位分型(Location)、形态学分型(Morphology)和径路分型(Access)，简称为LMA分型。部位分型有助于决定内支架的放置位置和选择内支架，和是否采用边支保护技术来减少分支闭塞的并发症。对于D型、C型和E型部位应当妥善处理，应选择释放压较小的内支架；形态学分型有助于预测手术危险性和内支架远期开通情况。C型病变的手术风险较大，远期开通率较差；径路分型有助于预测内支架成形术的成功率。I型径路；内支架几乎都能到达靶血管；Ill型径路，则有一定的困难。
2．临床分型：为了便于解释临床和判断血管重建术后病人是否获益，姜卫剑等制定了脑动脉狭窄的临床分型，其主要临床意义是预计血管重建术价值。
⑴无症状性狭窄
⑵症状性狭窄
I型狭窄：引起狭窄相应区域的缺血性临床表现；Ⅱ型狭窄：引起了侧支血管供血区城缺血症状(盗血综合症)，狭窄血管供血区得到代偿而未出现相应的症状；Ⅲ型狭窄：混合型或复杂型。各型又细分A、B、C三个亚型，即:A型：相应区域无梗塞，或有腔隙性梗塞但无神经缺损后遗症，乙酰唑胺（Diamox）激发试验异常，预计血管重建术后病人能获益。B型：相应区域小面积梗塞，病人发生过小卒中，或合并远端血管串联性狭窄，或远端主干闭塞，但该支动脉尚参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人能部分获益。C型：相应区域大面积梗塞，有大卒中后遗症，或远端主干慢性闭塞，而且该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人不能获益。
二、关于脑组织血流灌注的研究
由于临床治疗，尤其是血管内支架成形术等手术治疗的目的不仅仅是缓解颈动脉狭窄，更主要是改善早期缺血脑组织的血流灌注，阻止其进展为梗死灶。因此，临床医师不但需要了解脑动脉形态学信息，更需要了解受累脑组织的血流灌注状况。脑组织血流灌注主要的研究方法有灌注CT、灌注MR成像等。
灌注CT：在急性脑缺血形态学改变之前，灌注CT是脑梗死超早期发现缺血病灶部位、范围和程度的重要方法之一[5，6]。有利于判断预后和制定治疗方案及评估术后脑缺血区供血的改善情况。
灌注MR：MR灌注成像在评价脑血流灌注中具有较强的优势，明显优于常规CT检查，并可区分已梗塞脑组织和缺血脑组织，平面回波技术可以评价三维的脑组织灌注损害情况。MR灌注成像可以评价缺血性脑血管病患者的脑血流灌注异常及外科治疗后脑血流灌注的改善情况[7]。
乙酰唑胺激发试验（Acetazolamidechallengetest）：可以评价脑血管储备和侧支循环是否充足。若CT灌注扫描加Diamox激发试验后，正常区域的血管扩张使得缺血区缺血更明显（窃血），是脑血流储备失代偿的表现，是预测血管内治疗能够获益的最好证据。
三、脑保护装置的应用
目前，脑保护装置有三大类：球囊阻断系统、远端滤网拦截系统和导管阻断系统。由于球囊阻断系统操作复杂、耗时，有部分患者不能耐受短暂的颈内动脉血流阻断，因此临床难以广泛应用。远端滤网拦截系统（如Percusurge、AgioGarud等）是一种过滤装置，CAS术时放置在狭窄远端颈内动脉，在捕获栓子或碎片的同时保持血流的通畅，是目前临床应用最多的一种[8]，其主要缺点是通过狭窄处时可能会造成斑块或血栓的脱落而导致栓塞事件。后者（如PAES、MO.MA系统）为最新的脑保护装置，克服了前二者的弊病，尤其适用于动脉严重迂曲的患者，但结构较庞杂，球囊扩张有致血管损伤的风险。Parodi[9]等对100例CAS术中使用PAES（ParodiAnti-EmboliSystem）脑保护装置的病例进行了前瞻性研究，根据大型试验确立的标准，以术后30天内及随访期间发生大小卒中、死亡和心肌梗死作为终点事件。结果手术成功率99％，手术期间总的卒中和死亡率为3％，其中一例发生非对应的小卒中，一例为出血性卒中，另一例为心脏事件；手术后4例出现短暂性神经系统事件，其中3例与血流动力学不稳定有关，第四例乃术后血栓形成所致。这证明应用PAES脑保护装置的CAS是安全、有效的。目前各种脑保护装置绝非完美的，学者对血管内成形术是否常规应用脑保护装置尚有争议。
四、支架的研究进展
脑动脉血管内治疗常用的支架目前有球囊扩张式和自膨式2种。前者(Palmaz、Pico等支架)定位准确，扩张后与血管壁间不存在相对位移，支架对血管壁的支持力恒定，无持续压迫血管壁的缺点；不足的是支架柔韧性差，变形断裂发生率高，易导致再狭窄。后者（Wallstent、SMART等支架）柔韧性好，不易变形断裂，但扩张后对血管壁有持续压力，可产生相对位移及长度缩短。新一代镍钛合金制成的自膨式支架具有高度柔韧和抗疲劳的优点，如ProtégéGPS支架具有零缩短、柔韧及强支撑力等优点。
由于血管再狭窄是血管内支架成形术后主要的远期并发症，预防术后血管再狭窄的各种支架正在研制中，如生物可降解支架、药物涂层支架、放射性血管支架、磁化支架等。
五、并发症及处理
支架成形术后并发症包括近、远期并发症，近期并发症主要包括急性血栓形成、栓塞事件及脑过度灌注综合征等，远期并发症主要为血管再狭窄。
急性血栓形成：多由粘膜下病变所致。与内膜损伤、内膜撕脱、血小板聚集、血栓形成有关。通常在球囊成形术后30分钟内发生。应用抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷、阿昔单抗(血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂－abciximab)可有效地减少急性血栓的发生[10]。在严格的术前抗血小板治疗和术中抗凝下，可以避免急性闭塞的发生。内膜撕脱者需要内支架贴合，急性血栓形成者需行动脉内溶栓，血管痉挛者应用抗痉挛治疗。
栓塞事件：在操作导管、导丝或输送球囊支架系统的过程中，损伤血管病变内膜，造成动脉粥样硬化性斑块脱落至血管远端，并导致相应的神经功能缺损症状。机械性脑保护措施可有效解决栓塞事件。有报道[11]，CAS术中使用脑保护装置和未使用脑保护装置的患者围手术期发生卒中和神经性症死率分别为1.8%和5.5%，这说明使用脑保护装置能有效减少栓塞事件。一旦发生远端动脉栓塞，需采用微导管机械性再通或药物溶栓治疗。
脑过度灌注综合征（HPS）：在术后3周内发生，与血流量增高而缺血区域扩张的血管暂时丧失了自动调节功能有关，表现为头痛、癫痫发作、脑水肿、脑出血等。Morrish报道90例颅外颈动脉狭窄PTA和支架术后脑出血4例（4.4%）[12]；据报道颅内大脑中动脉成形术后HPS发生率更高。HPS的危险因素有：高度动脉狭窄且侧支循环不良；伴对侧闭塞；狭窄血管供血区低灌注和灌注储备降低；术后局部CBF较术前明显增加；高血压及抗凝、抗血小板药物的应用。HPS的诊断多根据典型的临床表现，TCD或SPECT检查术后脑血流与术前比较增加1倍以上强烈支持HPS的诊断。最近Schaafsma提出术后有异常CBF增高者可诊断为可能HPS，如果有血压增高达200/100mmHg，即可确诊[13]。围手术期使用扩血管药物将体循环的血压下调和扩张脑内非缺血区的血管，有助于减少这种并发症。高灌注综合征的治疗在于预防和及时发现、及时抢救。
术后血管再狭窄：亚急性或晚期再狭窄与内膜增生（细胞增殖）、血管重塑和血栓机化有关。再狭窄的高危因素包括：①术后支架内残余狭窄程度>30％；②治疗前血管直径偏小；③合并糖尿病的患者。Wholey报道CAS后术后6个月和12个月再狭窄率分别为1.99%和3.46%[1]，Groschol等对34项研究共包括4185例CAS术后早期再狭窄率进行了系统分析，平均随访13(6-31)个月共3814条动脉。结果显示，将血管狭窄阈值定在>50%-70%时，CAS后第1年和第2年的累积再狭窄率分别约6%和7.5%；如将血管狭窄阈值定为>70%-80%，则CAS后前2年累积再狭窄率约4%。
因为支架植入后再狭窄的始动因素是内皮、内膜的损伤，故而防止或减轻血管内膜损伤是首先要采用的措施，力求操作“无损伤”或“少损伤”。其他方法包括：再次置放支架、准分子激光血管成型或斑块旋切、抗血栓形成法、内皮细胞种植支架、放射疗法、抗炎治疗及基因治疗等。
血管内支架成形术是一种需要不断完善和发展的技术，需要进行大宗随机对照试验以确定其远期效果，相信随着导管技术的日渐成熟，血管内介入治疗材料及保护装置的不断更新，血管内介入治疗将可能成为脑动脉狭窄的最具发展前景的有效治疗方法。
参考文献
[1]WholeyMH,MathiasK,RoubinGS,etaL.GlobalexperienceincervicalcarotidarterystentPlacement[J].CatheterCardiovascInterv,2000,50:160.
[2]PelzD,AnderssonT,LylykP,etaL.Strokereview:advancesininterventionalneuroradiology2004.Stroke,2005,36:211-214.
[3]姜卫剑，王拥军，戴建平。缺血性脑血管病血管内治疗手册。北京，人民卫生出版社，2004：32-40。
[4]MoriT,FukuokaM,KazitaK,etal.Follow-upstudyafterintracrania1percutaneoustransluminalcerebralballoonangioplasty.AJNRAmJNeuroradiol,1998,19:1525-1533.
[5]JoachimR,LarsJ,AnkeF,etal.HemodynamicassessmentofacuteStrokeusingdynamicSingle-slicecomputedtomographicperfusionimaging.ArchNeurol,2000,57:1161-1166.
[6]KlotzE,KonigM.Perfusionmeasurementsofthebrain:usingdynamicCTforthequantitativeassessmentofcerebralischemiainacuteStroke.EurJRadiol,1999,30:170-184.
[7]焦力群，凌锋，张鸿棋等。灌注磁共振成像在缺血性脑血管病外科治疗中的作用。临床神经病学杂志，2005，18（l）：45-47。
[8]HenryM,HenryI,KlonarisC,etal.BenefitsofcerebralprotectionduringcarotidstentingwiththePercusurgeGuardWiresystem.JEndovascTehr,2002,9(1):1-13.
[9]ParodiJC,FerreiraLM.Cerebralprotectionduringcarotidstentingusingflowreversal.JVascSurg2005,41(3):416-422.
[10]HoDS,WangY,ChuiM,etal.Intracarotidabciximabbolusinjectiondoesnotreducecerebralischemiccomplicationsofelectivecarotidarterystenting:arandomizedstudy.Stroke,2002,33(3):725-727.
[11]KastrupA,GroschelK,KrapfH,etal.EarlyoutcomeofcarotidangioplastyandStentingwithandwithoutcerebralprotectiondevices:asystematicreviewoftheliterature.stroke,2003,34:813-819.
[12]MorrishW,GrahovacS,DonenAetal.Intracranialhemorrhageafterstentingandangioplastyofextracranialcarotidstenosis.AmJ