朱仕煜（广西南宁市第一人民医院口腔科530022）
玻璃纤维桩修复老年患者残根残冠的临床观察
朱仕煜（广西南宁市第一人民医院口腔科530022）
【摘要】目的：探讨玻璃纤维桩修复老年人残根、残冠的临床效果。方法：对在我院口腔科进行桩核+烤瓷全冠修复术后1年复诊的153位老年患者的218颗残根、残冠分为两组，其中玻璃纤维桩堆树脂桩核+烤瓷全冠修复法的109颗为实验组，传统方法行铸造桩核+烤瓷全冠修复的109颗为对照组，检查修复体是否脱落、桩核有无折断、牙根有无折裂等，通过与传统方法比较评估玻璃纤维桩修复老年残根、残冠的临床疗效。结果：玻璃纤维桩堆树脂桩核+烤瓷全冠修复老年患者的残根残冠成功率达95.4%，传统方法行铸造桩核+烤瓷全冠修复的成功率为94.5%，两组成功率差异无统计学意义（P﹥0.05），但纤维桩具有更美观、不影响影像学检查等优点。结论：玻璃纤维桩用于临床修复老年患者残根残冠可获得满意效果，临床医生可以推广使用。
【关键词】残根残冠纤维桩铸造桩
【中图分类号】R783【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）04-0110-02
对老年人的残根残冠临床处理在传统的治疗方法多以拔除为主或根管治疗后做覆盖义齿。随着根管治疗技术的提高，残根残冠得以充分的治疗后保存，维护牙槽嵴的丰满度；并通过铸造桩核+烤瓷全冠修复牙列缺损，恢复咀嚼功能。近年来出现的玻璃纤维桩，因其弹性模量与天然牙相近，玻璃纤维桩堆筑树脂桩核+烤瓷全冠修复能防止牙根折裂，越来越得到口腔修复医生的青睐，大有逐渐取代容易造成牙根折裂的金属桩核的趋势。本研究对分别采用玻璃纤维桩堆树脂桩核+烤瓷全冠修复法及传统的铸造桩核+烤瓷全冠修复法术后1年复诊结果进行对比分析，以评估玻璃纤维桩修复残根、残冠的临床疗效。
1资料与方法
1.1病例资料：2006年12月～2012年12月期间在我科进行残根、残冠行桩核+烤瓷全冠修复，并于术后1年复诊的老年患者153位，年龄65～92岁，其中男性87位，女性66位，共210颗残根、残冠。采用玻璃纤维桩堆树脂桩核+烤瓷全冠修复法的109颗为实验组，其中上前牙残根残冠49颗，上后牙残根残冠24颗，下前牙残根残冠10颗，下后牙残根残冠26颗；采用传统方法铸造桩核+烤瓷全冠修复的109颗为对照组，其中上前牙残根残冠49颗，上后牙残根残冠23颗，下前牙残根残冠10颗，下后牙残根残冠26颗。残根、残冠纳入标准：①残根残冠高出龈缘1mm以上；②牙齿松动度在I度以内；③残根长度8mm以上，牙槽嵴吸收不能超出根长的1/3；④根管完善充填，根尖区无明显的密度减低影像。实验组与对照组在性别、年龄、牙位上差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究收集残根、残冠修复病例临床操作均由具有10年修复经验的医生执行。
1.2材料：玻璃纤维桩（popo纤维桩），MEDENTAL光固化树脂（美国），MEDENTAL光固化粘结剂（美国），双固化树脂水门汀（MEDENTAL双重固化树脂水门汀，美国），以及各纤维桩匹配的根管预备钻；铸造桩核和烤瓷内冠金属为钴铬金属（Bego德国）、瓷粉（Vita德国）。
1.3方法：
1.3.1纤维桩根管预备：①根管长度确定：根据X线片及根管治疗时根管长度测量结果来确定牙根长度，并由此决定采用玻璃纤维桩的长度，其中根管口外玻璃纤维桩的长度（桩核高度）是根管内玻璃纤维桩的长度1/2，最长不能超出根管内玻璃纤维桩的长度；根据根管口的直径大小选择玻璃纤维桩的大小型号，玻璃纤维桩的直径一般为牙根直径的1/3；②根管预备步骤：首先去除根管口周围腐质，按照所选择玻璃纤维桩的大小型号选择与之相匹配的小号根管预备钻去除根管充填物达根管长度的2/3～3/4，并保留根尖孔3mm以上长度的根管充填物来保证根尖孔的封闭作用，由小到大扩大根管直到符合玻璃纤维桩的大小。
1.3.2纤维桩粘结及桩核的形成：①用MEDENTAL“K2”酸蚀剂酸蚀根管壁、根截面及纤维桩表面10秒，冲洗、干燥，用小毛擦粘MEDENTAL“85”粘结剂涂布于根管壁、根截面及纤维桩表面60秒后，光固化40秒，用MEDENTAL双重固化树脂水门汀注入根管内，同时涂布于玻璃纤维桩表面，将纤维桩插入根管，完全就位后光固化30秒；②用MEDENTAL光固化树脂堆筑桩核，构建桩核形状。
1.3.3铸造桩核的根管预备、制作、粘固：①长度、直径的确定：根据X线片及根管治疗时根管长度测量结果来确定铸造桩的长度，一般为牙根长度的2/3～3/4，但要保证根尖3mm以上的根尖封闭，桩的直径为根管截面的1/3；②预备：用裂钻修整根管壁并稍扩大到合适的长度和直径，注意不能有倒凹；③制作、粘固：涂布石蜡油，用蜡线制作铸造桩蜡型，并雕刻完成桩核蜡型，送加工厂铸造桩核，试戴，用磷酸锌水门丁粘固。
1.3.4全冠制作、粘固：常规牙体预备，上排龈线，制取印模，灌超硬石膏，比色，送加工厂制作烤瓷牙，试戴，调合，粘结。
1.4疗效评判标准：对残根、残冠修复术后1年复诊的老年患者检查修复体有否脱落、桩核折断、牙根折裂等情况，并对疗效评估。①成功：修复体无脱落、桩核无折断、牙根无折裂；②失败：修复体脱落、桩折断、牙根折裂等其中之一者为失败。
2结果
实验组玻璃纤维桩堆树脂桩核+烤瓷全冠修复109颗，其中修复体烤瓷冠脱落1颗、玻璃纤维桩折断2颗、牙根折裂2颗；对照组铸造桩核+烤瓷全冠修复109颗，其中修复体脱落2颗、桩折断1颗、牙根折裂3颗。两组成功率差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1两组桩核的修复效果[例(%)]
组别例数修复体脱落桩核折断牙根折裂成功率
实验组1091(0.9)2(1.8)2(1.8)104(95.4)
对照组1092(1.8)1(0.9)3(2.7)103(94.5)
3讨论
随着根管治疗技术的提高，残根残冠免遭拔除得以修复，同时保存牙齿牙周膜本体感受器，维护牙槽嵴高度[1]。传统的预成金属桩+甲冠或铸造桩核+烤瓷冠修复恢复了牙列咀嚼功能及美观。但无论预成金属桩还是铸造桩核，其弹性模量（100～200GPa）与牙根弹性模量（18GPa）[2]相差太远，容易引起牙根残端或根尖部应力集中，最终造成牙根折裂，导致不可逆的损害，牙根最后只能拔除。而纤维桩弹性模量(15GPa)与牙根相似，当受力时牙根内的应力分布均匀，不会形成应力集中，这样可以很好保护残根残冠，并达到美观和咀嚼功能的恢复。当然根管的折裂与根管预备量有很大关系，一般要求根管桩的直径是牙根直径的1/3，如果桩的直径过大，势必造成残留根管壁过薄，就容易引起根管折裂。尤其是根管过短时，不能盲目追求根管桩的长度，如果这样必然造成根尖部残留根管壁薄弱，在应力过大时，牙根必然折裂，特别是根尖部弯曲的牙根更加要注意控制根管预备的深度。为防根管应力过大，避免牙根折裂，必要时可以降低桩核的高度。
修复体松动、脱落是残根残冠修复失败的原因之一。预成金属桩由于其是预成品，很难与牙根管密合，因此固位力低下，容易引起修复体松动、脱落。铸造桩虽然与根管比较密合，但只有机械固位，没有化学固位，其固位力不是很大，尤其铸造桩过短，桩与冠比例失调时候，修复体更容易脱落，有研究表明铸造桩的固位力与铸造桩的长度成正比关系，也就是桩越长，固位力也大；而牙冠的高度修复体脱落率成正比关系，修复体牙冠越高，其承受作用力越大，修复体就越容易脱落。纤维桩虽然与根管预备钻相匹配，但与预备后的根管密合度不如铸造桩，然而纤维桩与粘结剂之间及粘结剂与牙本质之间还具有化学性结合力，因此纤维桩固位力得以提高，但其脱落机率仍比较大，如何提高纤维桩、树脂粘结剂、根管内牙本质三者之间的化学性结合力仍是很多学者关注及研究的内容[3]。选择与根管直径相吻合的纤维桩，是提高纤维桩固位力的较好办法，如果根管粗大或弯曲，选择铸造桩修复的成功率会提高。在纤维桩与根管密合的前提下，一般来说纤维桩的脱落主要是粘结的原因，可能是纤维桩和/或根管被污染，或者是粘结剂处理不好，或者根管、纤维桩表面潮湿，或者是操作时机掌握不当等都会影响其固位力。本研究中纤维桩的脱落率不是很高，但影响因素是多方面的，也有可能是研究观察时间过短，还不足以发现问题。
根管桩的折断也是残根残冠修复失败的常见原因。铸造桩具有较强硬度，其抗折裂能力较大，不容易折断，而纤维桩抗折能力比较差，折断的机率比较高。在纤维桩折断时，重新修复比较容易，只要磨除原纤维桩及粘结剂就可以。而铸造桩折断时，要取出金属桩的操作比较困难，为去除折断的金属桩容易造成根管壁打磨过多，增加牙根折裂的机会，增加了修复的难度。严格选择适应症是防止纤维桩折断的最好办法，残根残冠在龈上残留组织越多，越能形成具有箍效应的牙本质肩领[4]，这样烤瓷冠修复后，有更多的牙体硬组织承担分散合力，很大程度降低纤维桩所受应力，保护纤维桩；理想的牙本质肩领要求厚度不小于1.0mm，高度不小于1.5mm[5]。如果龈上硬组织过少或残根在龈下，则考虑金属桩修复，这样可以提高修复成功率；咬合力也是引起根管桩的折断的原因之一，如果患者咬合力过大，最好慎用纤维桩，此时用铸造桩修复也要设法减小咬合力，否则难免会造成牙根折裂；还有牙根倾斜角度较大时，桩核成形后必然与根管形成一定角度，当烤瓷冠受力时也容易造成桩核破坏及纤维桩折断，此时最好使用金属桩。
氧化锆具有极高的抗折强度及利于牙周保护的生物相容性和较低热传导性，是目前较为理想的桩核修复及冠修复材料，但牙根要一定的厚度的肩台制备，否则会造成氧化锆边缘崩裂、破损[6]。纤维桩具有好的导光性并且与天然牙颜色相近，可以满足前牙全瓷冠的美容修复，牙龈不会出现由于金属离子释放而龈黑线；纤维桩还具有不影响核磁共振等影像学检查的优点。尽管纤维桩不能满足所有残根残冠的修复，但纤维桩修复老年患者残根、残冠可以获得满意的临床效果，与铸造桩的修复效果差异无统计学意义，且在某些方面有独特的优越性，因此纤维桩用于修复老年患者残根、残冠是不错的选择。
参考文献
[1]石晓玉.68例玻璃纤维桩在残根残冠修复中的临床应用[J].吉林医学,2011,32(15):3072.
[2]葛登峰,邱宏亮.CAD/CAM氧化锆全瓷冠联合玻璃纤维桩的临床应用研究[J].口腔医学,2010,30(4):213-216.
[3]冯云枝,陈梅,王压冲.不同桩核和粘接系统冠向微渗漏的实验研究[J].实用口腔医学杂志,2009,25(4):482-485.
[4]周丽蓉,吴琦.ParaCore双固化树脂重塑前牙薄弱残根的临床效果[J].广东牙病防治,2010,18(11):594-597.
[5]徐军.口腔固定修复的临床设计[M].北京:人民卫生出版社,2006:84.
[6]TsalouchouE,CattellMJ,KnowlesJC,etal.Fatigueandfracturepropertiesofyttriapartiallystabilizedzirconiacrownsystems[J].DentMater,2008,24(3):308-318.