中南大学湘雅医院脊柱外科1病室湖南长沙410008
【摘要】目的：探讨一期经后路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰骶段脊柱结核对患者生活质量的影响。方法：回顾性分析2011年1月至2015年2月间，对采用一期经后路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰骶段脊柱结核的63例患者，进行术前和术后6月脊髓损伤神经功能ASIA分级、中文版健康调查量表（SF-36v2）、下腰痛JOA评分表、焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）的对比分析。结果：63例患者中，脊髓损伤ASIA分级术前有神经障碍者60例，术后58例改善。63例患者SF-36v2量表躯体疼痛（BP）、一般健康状况（GH）、生理功能（PF）、生理职能（RP）、情感职能（RE）、社会功能（SF）、活力（VT）、精神健康（MH）；JOA主观症状、临床体征、日常活动受限，以及SAS和SDS评分，术后6月与术前相比均明显改善（P＜0.05）。结论：采用一期经后路病灶清除植骨融合内固定术治疗腰骶段脊柱结核，可以明显改善患者的生活质量，促进腰椎功能的恢复。
【关键词】脊柱结核；腰骶段；一期后路；生活质量
QualityofLifeforLumbosacralTuberculosisPatientsafterOne-stagePosteriorDebridementBoneGraftandPosteriorInternalFixationOperation
LiuMei1
1，DepartmentofSpinalSurgeryWard1，XiangyaHospital，CentralSouthUniversity，
Changsha，Hunan410008.P.R.China
Abstract：Objective：Toevaluatethequalityoflifeforlumbosacraltuberculosispatientsafterone-stageposteriordebridementbonegraftandposteriorinternalfixationoperation.Methods：63casesoflumbosacralspinaltuberculosisweretreatedsurgicallyfromJanuary2011toFebruary2015.Allthecasesunderwentone-stageposteriordebridementbonegraftandposteriorinternalfixationoperation.TheASIA，healthsurvey36-itemShortForm（SF-36v2），JapaneseOrthopaedicAssociationScores（JOA），Self-RatingAnxietyScale（SAS）andSelf-RatingDepressionScale（SDS）wereusedtoevaluatethequalityoflife，spinefunctionbeforeand6monthsaftersurgery.Results：Comparedtothepretreatment，58/60caseswithpreoperativeneurologicaldeficitimprovedsignificantlyafter6months；thescoresofphysicalfunction（PF），rolephysical（RP），bodilypain（BP），generalhealth（GH），vitality（VT），socialfunction（SF），roleemotional（RE），andmentalhealth（MH），andJOAsubjectivesymptoms，JOAclinicalsigns，andJOAdailyactivitylimitation；SASandSDSimproved（P<0.05）6monthsaftersurgery.Conclusion：Theone-stageposteriordebridementbonegraftandposteriorinternalfixationoperationiseffectivetoimprovethequalityoflife，spinefunctionforlumbosacraltuberculosispatients.
Keywords：spinetuberculosis；Lumbosacral；qualityoflife；One-stageposterior
脊柱结核占全身骨关节结核的首位，目前发病率有逐年上升的趋势，手术切除联合植骨融合仍是治疗首选[1]。其中腰骶段结核由于其特殊的解剖位置，生物力学方面的要求较其他节段的脊柱结核更高，故手术重建时更为困难。一期后路病灶清除植骨融合内固定术技术难度高，但创伤较小，目前国内对一期单纯后路术式对患者生活质量的研究尚无报道。我科于2011年1月—2015年2月间，对63例腰骶段脊柱结核患者行一期后路病灶清除植骨融合内固定术后，进行手术前后生活质量改善情况的对比研究，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
收集2011年1月—2015年2月期间在我科就诊的63例腰骶段脊柱结核患者的临床资料，其中男性34例，女性29例；年龄18-65岁，平均年龄42岁。病程4月—24月，平均病程11.3月。所有患者均行X线片、CT、MRI检查诊断为腰骶段脊柱结核，其中病变累及L4-5者29例，L5-S1者21例，L4-S1者13例。术前脊髓损伤ASIA分级：A级4例，B级18例，C级21例，D级15例，E级5例。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备所有病例均完成三大常规、结核抗体、血沉、C反应蛋白及胸部正位片、腰椎X片、CT、MRI，以排除活动性肺结核病观察病变区情况。术前给予营养、卧床休息等对症支持治疗，常规予以抗结核药物2-4周（四联抗结核药分别为：异烟肼，300mg，口服，1次/天；利福平，450mg，口服，1次/天；吡嗪酰胺，750mg，口服，1次/天；乙胺丁醇，750mg，口服，1次/天），同时辅助护肝治疗。待患者全身状态良好，血红蛋白不低于100g/L，血沉正常或明显下降（一般不低于40mm/h）时施行手术。
1.2.2手术方法气管插管全麻下摆俯卧位，以病椎为中心，暴露椎间隙，彻底清除坏死的椎间盘及上下被侵犯的软骨板，沿椎体向前，将受侵犯的病椎前缘病灶彻底刮除。根据椎间缺损大小取尺寸合适的同种异体骨或自体髂骨行椎间植骨，进行内固定。手术区防止链霉素1g，异烟肼0.3g，并利用内固定系统对脊椎的后凸畸形进行矫正，逐层关闭切口。术后继续四联抗结核治疗，吡嗪酰胺3月后停用，其余三联抗结核药持续12-18个月停用。
1.3评估方法
术前入院次日，术后6月对所入选的患者进行脊髓损伤神经功能ASIA分级，中文版健康调查量表（SF-36v2）、下腰痛JOA评分表、焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）的调查。
1.3.1使用2013版美国脊柱损伤委员会（ASIA）脊髓损伤分级标准评估患者神经功能[2]，神经损伤由重到轻分为A、B、C、D、E五级，A级为完全性损伤，代表神经功能最差，E级为正常。
1.3.2SF-36v2量表包括8个维度[3]，即躯体疼痛（bodilypain，BP）、总体健康（generalhealth，GH）、生理功能（physicalfunction，PF）、生理职能（role-physical，RP）、情感职能（role-emotional，RE）、社会功能（socialfunction，SF）、活力（vitality，VT）和精神健康（mentalhealth，MH）。SF-36v2的计分按照董爱淑[4]等描述的方法，计算各维度的转换分数。得分越低，说明健康情况越差。
1.3.3日本矫形外科协会（JOA）修改制订的评定下腰椎疾病患者脊髓功能的方法，包括主观症状、临床体征、日常活动、膀胱功能4项，总分29分，分值越高，表明下腰椎功能越好[5]。
1.3.4SAS和SDS每个共20个条目，每个条目采用1-4分的4级评分[6]。根据评分准则，SAS标准分50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。SDS标准分53-62为轻度抑郁、63-72为中度抑郁、72分以上为重度抑郁。
1.4统计学处理
采用SPSS19.0版统计软件进行数据处理。对脊髓损伤AISA分级的术前、术后数据，采用多样本频数H检验，计量资料结果以均数标准差（XS）表示，术前、术后SF-36v2标准分、JOA评分、SAS和SDS评分采用计量资料配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1脊髓损伤神经功能ASIA分级变化情况为：术前有神经功能障碍者58例，4例由A级恢复到B级，18例B级16例恢复到C级，1例恢复到D级，21例C级16例恢复到D级，3例恢复到E级，15例D级13例恢复到E级，术后ASIA分级较术前显著改善，经多样本频数H检验证明结果有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1腰骶段脊柱结核术后ASIA分级改善情况（例）
3.讨论
脊柱结核以胸腰段结核多见，腰骶段发病率较少，约占脊柱结核的10%左右[7]。结核病灶多累及脊柱的前中柱，破坏椎体及椎间盘，使脊柱的稳定性受到严重破坏。腰骶段脊柱由于其特殊的位置，该段的结核与脊柱其他部位的结核有较大的区别。腰骶段脊柱集中承受了躯干的重量，由于S1椎体的上表面为斜坡，L5椎体承重后有向前下滑脱的趋势，故腰骶段脊柱结核手术对稳定性要求更高。目前技术最为成熟的前后路联合手术效果肯定，但手术时间长，创伤大，术后恢复时间较长[8]。
我科室采用一期经后路病灶清除植骨融合内固定术，只需单一切口，创伤相对较小，术中无需更换体位，手术时间缩短，内固定位于病灶外，结合复发风险减低，术中术后并发症少，住院时间短，恢复快、费用低等优点[9]。
美国ASIA脊髓损伤分级标准是国际公认的评价脊髓功能的方法，SF-36生活质量量表被广泛应用于众多领域的生活质量评分[3，4，10]，下腰椎JOA评分专用于下腰椎疾病的生活质量评价，SAS和SDS是临床应用较为广泛的评价非精神患者是否有焦虑和抑郁的手段[6，11]。本研究入选的患者脊柱结核直接影响了患者日常行为，且药物治疗无效，严重影响患者的生活质量，伴抑郁和焦虑的心理障碍发生率较高，而伴发的抑郁和焦虑心理障碍又可直接导致患者的生活质量进一步降低。研究结果显示，经过一期后路病灶清除植骨融合内固定术后，彻底清除了病灶，解除了脊髓的压迫，矫正了脊柱的畸形，重建了脊柱的稳定性，脊髓功能ASIA分级改善了1-2个等级，SF-36v2各维度的变化和下腰椎JOA评分、SAS和SDS评分都显著改善。说明了一期经后路病灶清除植骨融合内固定术后，随着患者疾病症状的改善，生活质量明显提高，伴发的抑郁和焦虑心理障碍也会随着明显好转，患者社交活动增多。在下腰椎JOA评分表中，术前和术后6月的膀胱功能障碍都为正常，说明腰骶椎结核未破坏马尾神经，后路手术也未损伤马尾神经，故经后路进行病灶清除、植骨融合及内固定术时安全可靠的。
综上所述，本研究的结果表明，一期经后路病灶清除植骨融合内固定术是治疗腰骶椎脊柱结核的有效方法，创伤更小，腰椎功能的恢复更快，提高了患者日常生活工作能力，有效改善了患者的生活质量。
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