贵州医科大学第二附属医院贵州凯里556000
我院2015年6月收治鱼胆中毒患者1例，采用CRRT联合血液灌流技术，患者得以康复痊愈出院，现报告如下。
1.病历摘要
患者，男，41岁，农民，因食鱼胆后，恶心、呕吐、腹痛、腹泻6小时。于2015年6月8日22：50入院。患者于入院前6小时生食草鱼胆1个后，出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻，且症状进行性加重，遂就诊于我院，以急性胃肠炎收入院，查体：T36.5℃，P87次/分，R21次/分，BP60/40mmHg，神清语利，四肢湿冷，皮肤巩膜无黄染，心肺查体无特殊，腹部压痛，脐周明显，神经系统：智能及十二对颅神经检查无特殊，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射（++）无共济失调，全身深浅感觉对称存在，未引出病理征及脑膜刺激征。辅助检查：心电图未见明显异常，肝功能：谷丙转氨酶4464.50u/L，谷草转氨酶6324.50u/L，总胆红素24umol/L，直接胆红素12.37umol/L，谷氨酰氨基转移酶202u/L，总胆汁酸266.16umol/L，血常规、肾功能、电解质淀粉酶均未见明显异常。临床诊断考虑：急性草鱼胆中毒，急性肝功能衰竭，低血容量性休克。入院后立即予积极补液抗休克、保肝等对症支持治疗，6月9日中午复查肝功能：谷丙转氨酶7109.50u/L，谷草转氨酶9461.50u/L，总胆红素36.08umol/L，直接胆红素16.77umol/L，间接胆红素19.31umol/L，肾功能：尿素8.21umol/L，肌酐194.00umol/L，尿酸445.00umol/L，心肌酶谱：乳酸脱氢酶8490u/L，肌酸激酶同工酶32u/L，肌红蛋白135.29ng/ml，D--二聚体11ug/ml，入院10小时尿量400ml，恶心呕吐、腹痛、腹泻等症状缓解改善，感乏力，查生命体征：T36.6℃，P80次/分，R21次/分，BP130/78mmHg，余查体同前，临床诊断考虑：急性草鱼胆中毒，急性肝功能衰竭，低血容量性休克，多器官功能障碍综合征。予行股静脉置管，行CRRT联合血液灌流治疗，CRRT（金宝Prismaflex机器M100滤器套件）采用肝素钠12500u+0.9%NS48ml，首剂6ml，维持4ml/h，CVVH治疗模式，根据凝血功能调整剂量，前稀释70%+后稀释30%置换液，PBP125ml/h，置换液速度1750ml/h，血液流速80ml/h，未脱水，上机血压132/87mmHg，HR83次/分，CRRT历时38小时安全结束，血液灌流（HA230）2.5小时，患者无特殊反应。6月12日10：25患者时有恶心、呕吐，能忍受，解黄色软便2次。查体：T36.8℃，P78次/分，R21次/分，BP119/70mmHg，神清，心肺腹无特殊，双下肢不肿，SPO298%，复查肝肾功能：谷丙转氨酶1021u/L，谷草转氨酶127.4u/L，总胆红素54.6umol/L，直接胆红素33.28umol/L，间接胆红素21.32umol/L，肾功能：肌酐448.50umol/L，继续行CRRT联合血液灌流治疗24小时，，之后间断行血液透析治疗6次，每次4小时，常规肝素透析，费森F6X滤器，及继续保肝护肾，维持水液电解质酸碱平衡等对症支持治疗，患者于2015年7月7日出院，查体无特殊，尿量色正常，复查肝功能正常，肾功能：尿素8.69mmol/L，肌酐131.40umol/L，门诊随诊1月复查正常。
2.讨论
由于民间流传鱼胆有“明目、清热解毒”功效，所以经常有人生食鱼胆导致中毒情况发生，引起鱼胆中毒常见为草鱼、鲤鱼，主要致害成分有胆酸、鹅去氧胆酸、氢氰酸及组胺类等物质。急性鱼胆中毒机制尚未完全明确，自身氧化性细胞损害可能是鱼胆中毒致多脏器功能损害的机制之一[1]。鱼胆毒素经消化吸收入肝经肾脏排泄，在肝脏肾脏中毒素浓度较高，引起肝肾毛细血管通透性增加、细胞变性、坏死等，导致中毒性肝病及急性肾小管坏死。血液透析在救治鱼胆中毒方面的研究报道很多，在成功救治鱼胆中毒方面具有明显的优势。血液透析主要运用弥散原理清除水溶性、与蛋白质结合少的中小分子代谢废物及毒素，又以小分子清除为主，血液灌流以吸附原理吸收血液中代谢废物及毒素。CRRT模拟人体肾脏功能缓慢持续的利用弥散、对流等原理清除体内有毒、有害物质，清除效果更好更充分，我院利用CRRT联合血液灌流治疗本例生食草鱼胆中毒致合并肝肾衰竭、心肌损害，多脏器功能障碍综合征的患者救治取得成功，因此血液净化治疗对于急性鱼胆中毒合并多脏器功能障碍的治疗是至关重要的，尤其CRRT联合血液灌流治疗，而且越早进行、临床症状改善越快，对自身脏器损害程度越小、恢复越快，应为首选治疗方式。同时护理方面；加强与患者及家属沟通交流，消除患者及家属心理负担及紧张情绪，得到患者及家属的充分理解配合及家属支持，治疗期间严密观察机器运转情况，监视并熟悉各种报警装置及时排除故障，确保透析治疗顺利进行。根据凝血功能、透析器颜色、动静脉压力监测情况、动静脉壶血液等情况调整抗凝剂量，严密监测生命体征等变化，维持水液电解质酸碱平衡等，同时患者前期治疗需长期卧床治疗注意防褥护理等，确保患者安全有效顺利渡过急性期治疗。
参考文献：
［1］陈灏珠，实用内科学[M].人民卫生出版社，2005：835—837.