上海中冶医院蕴川路分院200000
摘要
目的：观察康复训练联合前列地尔对急性脑梗死患者的日常生活活动能力（ADL）及认知功能（MMSE简易智能精神状态检查量表）的影响。
方法：将我科收治的120例脑梗死患者随机分为基础康复训练组40例，前列地尔10μg治疗组40例及前列地尔20μg治疗组40例，基础康复训练组的治疗以基础康复治疗为主，前列地尔10μg治疗组和20μg治疗组的治疗方式是在给予基础康复训练的前提下，分别每日1次10μg和20μg前列地尔。对比观察治疗前后三组的日常生活能力，认知功能的变化。
结果：三组患者治疗前的ADL评分、MMSE评分均无显著差异。治疗后，前列地尔20μg组和前列地尔10μg组的ADL评分、MMSE评分水平显著优于康复训练组，而前列地尔20μg组的改善程度显著高于前列地尔10μg组。三组患者均未出现严重不良反应。
结论：康复训练联合前列地尔对急性脑梗死进行治疗，能够明显提高患肢功能和日常生活能力，改善认知功能，可值得临床推广应用。
关键词：脑梗死；前列地尔；康复训练；ADL；MMSE
Thecombinationclinicalefficacyofalprostadilandrehabilitationtraininganditseffectsonseruminflammatoryfactors./FENGJunfang,HUANGShuo,WANGBoyu,etal.
Abstract
Objective:Toinvestigatethecombinationclinicalefficacyofalprostadilandrehabilitationtraininganditseffectsonseruminflammatoryfactors.Methods:Onehundredandtwentycerebralinfarctionpatientsinourdepartmentwererandomlypidedintorehabilitationgroup(n=40),alprostadil10μggroup(n=40)andalprostadil20μggroup(n=40).Rehabilitationgroupfocusedonrehabilitationtrainingtherapy,andthetwoalprostadilgroupwereinjected10μgand20μgalprostadileveryday,separately,basedonrehabilitationtrainingtherapy.Thechangeofthedegreeofnervousfunctionaldefects,abilityofdailyliving,cognitivefunctionandthelevelofinflammatoryfactorswereobserved.Results:Beforethetherapy,therenosignificantdifferenceswerefoundinthescoreofADLandMMSEfromthethreegroups.Afterthetherapy,alprostadil10μggroupandalprostadil20μggrouphadabetterperformancethanrehabilitationgroupintheADL,MMSEandthelevelofinflammatoryfactors.While,theimprovementdegreeofthealprostadil20μggroupwasbetterthanthealprostadil10μggroup.Therenoseriousadverseeventswerefoundinthepatientsbetweenthethreegroups.
Conclusion:ThecombinationofalprostadilandrehabilitationtrainingtocerebralinfarctionpatientsimprovedtheADLandthefunctionofeffectedlimbsignificantlyanddecreasedthelevelofinflammatoryfactors,whichevidencedtheclinicalapplicationofalprostadil.
KeywordcerebralinfarctionalprostadilrehabilitationtrainingADL；MMSE
前言
脑梗死是由于多种原因造成的局部脑组织血供障碍，进而使该区域的脑组织坏死的缺血性卒中。由于遗传、饮食习惯、环境因素和高血压，糖尿病，冠心病，心理因素等等，所以脑梗死有着较高的发病率和致死率［1］。并且脑梗死患者都会伴有肢体功能障碍、吞咽及言语障碍、认知功能障碍、心理障碍等表现，对社会及家庭造成极大危害。目前在时间窗内溶栓、取栓术、抗凝剂和血管扩张药物应用以及中医中药等都是治疗脑梗死的有效手段，但越来越多的研究证明康复训练是治疗脑梗死不可或缺的手段，早期有效康复的介入可预防或减轻残疾和残障的发生，改善脑卒中后神经功能缺损状况，避免废用综合症和误用综合症发生，卒中后脑的残留部分，通过功能上的重组和代偿，以新的方式完成已丧失的功能，康复训练也能够通过促进轴突发芽及突触重建，增生坏死灶巨噬细胞和胶质细胞，从而有助于恢复脑梗死病人的日常行为活动能力［2］大脑的早期强化再塑配合药物治疗是近年脑卒中运动功能恢复的热点研究方向。注射用前列地尔是一种高效的生物活性药物，主要成分为前列腺素E1，作用于血管平滑肌和血小板上的前列腺受体，抑制血小板的聚集，防止缺血和进一步血栓形成，亦有研究发现前列地尔对脑源性神经营养因子（BDNF）和基质金属蛋白酶-9（MMP-9）的水平有影响，脂微球作前列地尔的药物载体，不易失活，可特异性作用于缺血局部，刺激血管内皮细胞产生组织型纤溶物质（t-PA），可改善脑梗死后缺血半暗带侧支循环，扩张缺血区及周围的血管，减轻自由基损伤［3］。前列地尔可靶向扩张病变和痉挛的血管，降低血液的黏稠度和血浆游离脂肪酸水平等［4-5］。综上所述，前列地尔扩张血管可恢复血液供给，逆转缺血所导致的脑细胞损伤，恢复脑代谢障碍［6］。所以康复训练联合前列地尔可改善脑梗死患者日常生活活动能力及认知功能，目前还未有关于康复训练联合前列地尔治疗脑梗死的相关报道。
因此，本文主要通过Barthel指数及简易精神状态评价量表（MMSE）为基准，来评估康复训练联合前列地尔治疗脑梗死的疗效。
资料与方法
一般资料
选取2015年4月至2017年10月我科收治的120例脑梗死患者，随机分为基础康复训练组（n=40），前列地尔10μg治疗组（n=40）及前列地尔20μg治疗组（n=40）。三组患者的性别、比例、平均年龄、以及伴有的高血压病、糖尿病等危险因素不存在显著性差异。
入选的患者标准为：（1）符合全国第四届脑血管会议制订的关于脑梗死的诊断标准［7］；（2）脑梗死后生命体征平稳、神经系统症状不再进展48h后；（3）年龄在35—85岁；（4）肢体功能存在障碍。而存在以下症状的患者则被排除：（1）存在出血倾向或梗死后脑出血；（2）严重心功能不全；（3）对前列地尔过敏；（4）患严重胃溃疡或间质性肺炎；（5）目前存在严重感染情况。所有临床对照试验（randomizedclinicaltrial，RCT）参与者均自愿签署知情同意书，且本研究已获得我院伦理委员会的许可。
治疗方法
基础康复训练组予以偏瘫肢体训练、电子生物反馈治疗、作业治疗、及针灸康复治疗。并且积极治疗高血压、糖尿病、脂代谢紊乱等原发疾病，辅以活血扩管、营养神经、吸氧等常规治疗来改善微循环及营养脑细胞、防止血小板聚集［8］。前列地尔10μg和20μg治疗组除了给以基础康复训练，每日分别给以前列地尔10μg和20μg（溶于生理盐水）静脉滴注。三组患者在入院前、治疗后4周和8周分别进行检查和康复评定。
观察指标
采用Barthel指数评定患者的日常生活能力量表（activityofdailylivingscale，ADL）：总分100分，包括进食、入厕、大便控制、小便控制、修饰、穿衣、洗澡、床椅转移、平地行走、上下楼梯等，＞60分为轻度依赖，40～60分之间为中度依赖，＜40分为重度依赖，≤20分为完全依赖。采用简易精神状态评价量表（minimummentalstateexamination，MMSE）评价患者的认知功能：最高得分为30分，分数在27-30分为正常，分数＜27分则表明认知功能降低，痴呆严重程度分级方法：轻度MMSE≥21分；中度MMSE10-20分；重度MMSE≤9分［9］。
统计学方法
本研究的数据用Excel建库，采用SPSS16.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，数据经正态性检验为正态分布，两组间比较采用t检验进行分析，3组以上的对比采用单因素方差进行分析。计数资料采用χ2检验进行分析。P＜0.05表示组间差异存在统计学意义。
结果
ADL评分比较
治疗前三组ADL评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；前列地尔20μg治疗组在治疗后第一周、第四周以及第八周的ADL评分与基础康复训练组比较有着明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），在第四周和第八周比10μg治疗组有着更优的ADL评分（P＜0.05）。
MMSE评分对比
三组患者在治疗前认知功能MMSE评分比较差异无统计学意义（P＜0.05），前列地尔20μg治疗组和10μg治疗组两组患者治疗后MMSE评分较治疗前显著增加（P＜0.05），同时前列地尔两组与基础康复训练组相比，差异也有统计学意义（P＜0.05）。并且相对于前列地尔10μg治疗组，20μg治疗组在治疗后第四周和治疗后第八周也表现出较高的MMSE评分（P＜0.05）。
临床疗效评比
前列地尔20μg治疗组的显效率明显高于基础康复训练组（P＜0.05），而三组总有效率比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。
不良反应
在治疗期间，治疗组和基础康复训练组均未出现严重不良反应。前列地尔10μg组有1例患者出轻度恶心，20μg组有2例患者出现注射部位血管发红、疼痛，经减慢滴速，硫酸镁外敷后好转，另有1例患者出现面色潮红，无其他不适，未予处理。三组患者各项实验室检查均无血常规、凝血功能、电解质及肝肾功能等指标的异常。
两组患者均未发现血常规、凝血功能、肝肾功能等指标的异常。
讨论
随着人们对脑梗死的高致死率和致残率重视，所以在降低患者死亡率的同时也要关注其认知功能和日常生活活动能力的恢复，这对提高患者生活质量尤为重要。
本研究结果表明，康复训练后的ADL和MMSE评分，相比康复训练前，显著改善。这说明康复训练有助于修复脑梗死患者的神经系统再损伤。其理论基础在于，康复可以促使脑梗死患者脑部的未受损区域发生反应性的突触形成及轴突再生，从而诱导启用潜伏通路和突触，使受损的神经回路功能一定程度上得以恢复。也就是说，康复治疗能够有效地诱导神经系统的可塑性及功能重组［10］。具体说来，即康复训练不仅有助于脑组织在结构和功能上适应于已改变的组织内环境，还能通过代偿功能移位或重建的方法来调节脑组织的功能定位域应对于可塑性变化的反应，从而帮助患者恢复身体正常的机能，改善其日常生活活动能力及认知功能［11,12］。
脑梗死早期治疗的关键在于恢复梗死区血供，抢救缺血半暗带，减轻灌注损伤［13］。前列地尔注射液通过包裹着前列腺素E1的脂微球药物载体，增加半暗带区的局部血流量，避免了“盗血”现象的发生［14］。众所周知前列腺素E1通过激活腺苷酸环化酶（adenylylcyclase，AC），提高血小板内环磷酸腺苷（cyclicadenosinemonophosphate，cAMP）含量，并且通过抑制血栓素A2的释放，使血管扩张和抑制血小板凝集；另一方面，前列腺素E1能有效抑制自由基生成，从而降低其引发的脂质过氧化作用［15］。脑卒中常伴有多种功能障碍，据国家相关卫生部门统计，67%的脑卒中患者存在程度不一的认知障碍，这不仅给患者日常生活和社会功能造成极大影响，也给患者家庭及社会造成很大负担，因此对脑卒中
患者的康复治疗尤为必要［16］。对于脑梗死患者给以偏瘫肢体训练、电子生物反馈治疗、作业治疗、及针灸康复治疗，人脑具有较强的功能重组性和可塑性，通过一系列康复训练，能使患者大脑中有关记忆、学习、运动等方面的脑区发生可塑性改变，达到功能重组效果，从而使患者大脑中的认知神经环路得以重新建立，更好地帮助和促进患者认知能力、运动功能及日常生活活动能力的恢复［17-18］。本研究结果中，前列地尔联合康复训练后，脑梗死患者的ADL、MMSE评分均显著高于康复训练组，进一步说明了康复训练联合前列地尔的应用在神经系统功能的恢复上起到举足轻重的作用。
综上所述，康复训练和前列地尔药物治疗两种疗法有机结合应用可有效恢复脑梗死患者的认知功能和日常生活能力，且无明显毒副作用。当然本研究仍存在着一定局限性。该研究的样本量相对较小，其次，前列地尔的选择浓度较少，无法预知前列地尔的阈值浓度，以后可作进一步该方面研究。总之康复训练联合前列地尔对急性脑梗死进行治疗，能够明显提高患肢功能和日常生活能力，改善认知功能，可值得临床推广应用。
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