仲崇霞谢观利
（江苏省沭阳县疾病预防控制中心223600）
【摘要】目的：调查2013年5-9月沭阳县某中学结核病发病情况,分析其流行原因,为制定学校结核病防治策略提供科学依据。方法:调查2013年5-9月沭阳县某中学结核病暴发流行情况，对相关资料进行统计分析。结果:高三年级PPD皮试反应硬结直径为5mm~19mm者306例，阳性率为33%[（306+176）/1460]，≥20mm或<20mm但有水泡或坏死者176例，强阳性率为12.05%(176/1460)，而初一、高一新生5~19mm者31例，阳性率为1.03%(33/3213),强阳性率为0.062%(2/3213)。9月份的暴发是5月份暴发的继续；两次共查出肺结核病人34例，高三年级发病率2329/10万。结论:中学生，特别是高三年级的学生，是结核病的高发人群。加强学校结核病的监测与教育，及时发现并控制传染源,提高学生身体素质,改善生活居住及学习条件,做好入学前的健康体检,对活动性肺结核病例进行隔离与规范治疗,是防制中学生结核病的根本和有效的措施。
【关键词】中学结核病/暴发流行病学调查分析
【中图分类号】R181.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）12-0097-03
【Abstract】Objective:TosurveytheincidenceoftuberculosisinamiddleschoolfromMaytoSeptemberinShuyangCounty,2013.Analysisofthereasonsfortheirpopularity,inordertoprovidescientificbasisfortuberculosispreventionandcontrolstrategiesofschools.Methods:AsurveytheincidenceoftuberculosisinamiddleschoolfromMaytoSeptemberinShuyangCounty,2013,makingstatisticsandanalysisofrelevantdata.Results:TuberculosisoutbreakinSeptemberonthebasisofoutbreakinMay.Conclusion:Tostrengthenthemonitoringoftuberculosisinschools,timelydetectionandcontrolofinfectionsources,improvestudents'physicalquality,theimprovementoflivingandlearningconditions,goodpreschoolhealthexamination,isolationandstandardtreatmentforactivepulmonarytuberculosiscases,preventionandcontroloftuberculosisamongmiddleschoolstudentsisthemostfundamentalandeffectivemeasures.
【Keywords】middleschooltuberculosis/outbreakepidemiologyinvestigationandanalysis
前言：
结核病，在对它了解甚少、防范不严的人员集中、密切接触、抵抗力相对低下的人群中，一旦有传染源进入就可酿成传染广范、发病人数陡增的暴发流行。沭阳县疾控中心于2013年9月16日上午接到本县XX中学报告，该校高三年级发现6例疑似肺结核病人。为此，县疾控中心立即成立调查小组赴现场进行情况核实：属实。随即决定对该校进行流行病学调查。
一、学校背景及调查方法
该校因学生太多，把高中二年级19个班级安排到新建的校区中。于2013年5月27日曾因该年级的一个班级内发生5例疑似肺结核病例，县疾控中心对该校进行调查：全体师生进行胸透，对胸透异常者予以胸片及痰液检查，对确诊病人行隔离治疗。下半年新学期开学后，高二年级所有学生全部返回老校区，并根据选学专业重新分班。
9月16日，调查小组在该校举办讲座，广泛宣传结核病是防有措施、治有办法的传染病，稳定师生情绪，要求他们积极配合调查工作。9月16日下午至22日对该校初一、高一新生做PPD试验，对皮试强阳性者行胸部透视检查；对全部高三学生及全体教职工做PPD试验的同时行胸部透视检查，对胸部透视中有异常阴影者及PPD强阳性者给予摄胸片及痰液检查。
在两次调查中，胸透、摄片由专业人员执行，PPD试剂由江苏省疾控中心提供，皮试由经专业培训合格的护士操作，而皮试结果由疾控中心人员检查、记录，痰液检查由县人民医院临床检验科实施，结核病的综合诊断由省疾控专家参与的诊断组作出。
二、调查结果
1、学校基本情况该校建立于2000年，是一所民营学校，老校区（高二年级单独校区）共有5个年级97个班级，在校学生7234名，其中发生疫情的高三应届生1460人，其中寄宿生905名，走读生455名；教职工327名，学校设有医务室，有专职校医1名。
2、教室及宿舍分布二幢4层教学楼，每个班级有59—80人，每间教室面积约60平方米。五幢六层普通宿舍楼，每间宿舍面积20平方米，平均住宿人数6-12人/间。食堂为二栋2层楼，每层面积约1100平方米。
3、结果本次接受PPD皮试的初一、高一新生共计3213名，硬结直径≥5mm且≤19mm者有31例,阳性率为1.03%(33/3213)，≥20mm或<20mm但有水泡或坏死者2例，强阳性率为0.062%；高三年级1460名,硬结直径≥5mm且≤19mm者有306例,阳性率33%（482/1460）,≥20mm或<20mm但有水泡或坏死者176例,强阳性率为12.05%（176/1460）。
5月份共查出肺结核患者14例，其中涂阳病人1例，涂阴11例（包括重症涂阴1例），结核性胸膜炎2例；9月份调查出结核病人20例，18例为III型涂阴病人,1例涂阳病人,1例IV型病人。两次发生的结核病人分布情况见表1、表2。
表1：5月份（原高二年级）：
本次首发病例刘X，女，18岁，高三（15）班，走读生，为本县马厂镇户口，首次症状出现于2013年8月28日。2013年8月31日经县人民医院确诊为涂阳肺结核，在县人民医院门诊抗结核治疗，至疫情发生时，已住院治疗；另有2名学生因咳嗽、发热住院，3名因咳嗽等不适请病假（后确诊为4例涂阴肺结核，1例结核性胸膜炎），其它病例均在9月16日的调查中发现。由表2知，20例患者分布在不同班级，男生12例，女生8例，其中18例为III型涂阴病人,1例涂阳病人,1例IV型病人，9月份的暴发由该例涂阳患者传染的可能性不大，考虑是继5月份以来的续发病例（由于条件所限，无法进行菌种培养及鉴定）。调查结果显示：高三年级的PPD阳性率为33%(482/1460),强阳性率达12.05%(176/1460)，明显高于李建翠等报道的：结核菌素试验（PPD）≥15mm1的占28.6%,强阳性率9.4%[1]。高三年级发病率达2329/10万(34/1460),明显高于2008年全国学生结核病发病率4.96/10万[2]；为2010年全国第五次流行病学调查的15岁以上患病率（459/10万）[3]的5.1倍(2329/459)。说明该中学结核病是暴发流行，其人群阳性率、发病率均处在高水平有流行态势。在本次调查研究过程中，没有检查记录学生接种卡介苗的情况，遗憾！
为控制病情蔓延，我们将确诊病例全部隔离治疗；对PPD强阳性者在肝功能正常情况下，本着自愿原则给予预防性服药（异烟肼300mg、利福平450mg/天，共三个月）[4]、[5]，之后该校无新病例发生。
三、讨论
5月份首发病例钱某，男，17岁，系高二（11）班学生，寄宿生，于5月24日发病，患者高热、咳嗽，于县人民医院住院治疗，确诊为肺结核病人。通过回顾性分析，该例作为传染源的可能性极大：1、患者发高热，咳嗽明显；胸部影象显示：两肺多发病灶，且伴空洞形成。因空洞内干酪样坏死物与邻近支气管相通，与空气面接触易致结核菌大量繁殖，大量排菌，可为重要排菌源[6]；2、患者首次就诊于综合医院，可能没有连续多次痰检或没有指导患者留取合格痰标本，或由于抗炎治疗而导致痰涂片结果呈阴性；3、通过调查该医院化验室痰检登记本：2013年1-10月份共登记查痰652人次，痰涂片阳性39人，阳性率为5.64%。4、随后同一班级又发现4例病人：1例涂阳、3例涂阴；还有9例于调查时发现，且于首例发病者同一班级再次查出肺结核病人2例，即于同一班级共查出结核病患者7人（见表1）。因此第1例病人为传染源的可能性是极大的。由于条件所限，5月份未能做PPD试验，可能使有些肺部病灶轻微者无法通过X线检查发现，对感染者（PPD阳性者）无法采取预防措施。据1990年“结核病社会调查的专题报告”中，4597例新发病人有症状者3633例，这些有症状者中有2393例（3633-1240）即使有症状者也未来就诊，就是说，约73.3%的活动性肺结核病人是无法通过就诊途径发现的，更何况于紧张学习的学生呢？所以自5月份暴发后到9月份新学期开学前，未见新病例发生。但菌阳者或空洞者的症状常几乎达100%，明显且重的症状迫使患者就诊[7]。9月份新学期开学，学生重新分班，至使病人呈散发（见表2）。据此推测第二次疫情暴发是在第一次隐伏感染基础上的续发。
结核病在全球的流行，已成为重大的公共卫生问题和社会问题。学校是结核病容易感染、发病和较易传播的特殊场所。卫生部与教育部先后下发了关于加强学校结核病防治工作的通知（卫办疾控发[2003]187号）及关于进一步规范学校结核病防控工作的通知（卫办疾控发[2009]53号），要求重视学校结核病的防控工作。通过这次疫情，我们分析造成本次结核病暴发的主要原因有:(1)患病学生隐瞒病情[8]，使传染源未能及早发现及有效控制;(2)学生学习负担重，特别是高三年级学生，教室学生人口密度大,环境拥挤,相互接触密切，极易出现聚集性病例[8];(3)学生寝室卫生状况差,不注意通风;(4)学生正值青春发育阶段,免疫功能不稳定,属于肺结核的高发人群；（5）学生传染病防治知识薄弱，学校健康教育和健康促进滞后。上述因素综合作用导致了疫情的蔓延。
结核病，平均每个传染源每年可以传染10~15人[9]，传染源控制不好极易造成学校暴发流行，不仅严重影响学生的身体健康，延误学业，而且极容易引起恐慌，导致社会动荡。因此，有效控制结核病疫情，保障学校师生身体健康，维持学校正常教学秩序非常重要。
为此提出以下建议：
1、应进一步提高传染病早期发现和及时处置能力
开展学校结核病筛查是及早发现结核病病例，控制结核病疫情的重要措施。推进学校新生入学体检工作[10]，做好学生缺课监测，及时发现可疑病例；卫生部门和教育部门之间要加强信息沟通，对发现的传染性病例要及时开展密切接触者筛查，做到早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗。
2、进一步加强学校健康教育工作
加强学校师生及家长传染病防治知识的宣传教育，宣传结核病是防有措施治有办法的疾病，树立其战胜结核病的信心和对社会及他人的责任心，减少疾病的传播，控制疫情；培养学生良好的卫生行为习惯，加强学习、生活场所的室内通风及环境消毒，指导学生加强体育锻炼，提高防病意识，共同“构建无结核病的和谐校园”[11]。
3、提高学校医务人员传染病防治水平
加强学校医务人员传染病相关知识培训，提高他们传染病防治工作技能，及时发现和转诊诊疗过程中发现的肺结核可疑症状者或疑似患者，做到防患未然。
4、做好现患病例的规范化治疗
对患病学生要实行规范化抗结核治疗，实行医务人员全程督导管理，提高患者治疗的依从性，治愈患病学生是控制传染源的最好措施。学校及医疗单位应做好勾通工作，按照?学校卫生工作条例?，严格做好患病学生休学、复学管理，杜绝交叉感染。
5、进一步做好学生及家长的安抚工作
学校一旦发生结核病疫情，涉及面广，社会影响非常大，因此，在疫情处置过程中，疾控、教育部门要慎重考虑好患病学生的诊治与健康学生的防护、患病学生的诊治与学业之间的矛盾，做好疏导工作，确保社会的稳定。卫生行政部门应该在适当的时机，以适当的方式公布疫情应对处置情况，让全校师生、学生家长和大众及时了解学校结核病疫情情况，以免引起社会恐慌。
参考文献
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