陈炎1陈亚蓓1陶荣芳2
1.安徽省明光市中医院内科安徽明光239400；2.安徽省明光市人民医院内科安徽明光239400
【摘要】复习了近年来类风湿关节炎的研究进展。
【关键词】类风湿关节炎；非甾体抗炎药；改善病情抗风湿药
【中图分类号】R541.2【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-05-368-02
2013年10月25日，《风湿病年鉴》（Ann?Rheum?Dis）杂志在线刊出了2013年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）类风湿关节炎管理指南推出了类风湿关节炎（RA）研究的最新推荐意见，现将这方面的最新进展作一复习。
RA是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。主要临床表现为对称性，持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕，肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中，晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可出现发热，疲乏，皮下结节（称为类风湿结节），心，肺和神经系统等受累。
实验室检查：可有轻至中度贫血，红细胞沉降率（ESR）增快，C反应蛋白（CRP）和血清1Gg，IgM，IgA升高，多数患者血清中可出现类风湿因子（RF），抗环瓜氨酸（CCP）抗体，抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体，抗P68抗体，抗瓜氨酸化纤维蛋白原（ACF）抗体，抗角蛋白抗体（AKA），抗核周因子（APF）和HLA—DRl／DR4等多种自身抗体。
影像学检查：主要有X线检查，磁共振成像及超声检查，其中以X线检查最为重要并据此分期。
1RAX线分期
目前仍沿用美国风湿病学会（ACR）的分期。表1
2诊断
2.1诊断标准
RA的诊断主要依靠临床表现，实验室检查及影像学检查。典型病例按1987年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（表2）诊断并不困难，但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考虑MRI及超声检查，以利于早期诊断。2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统，即：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI），同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外，该标准还对关节受累情况，血清学指标，滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA（表3）。长期以来RA的诊断一直沿用1987年ACR（美国风湿病学会）修订标准及2010年欧美标准，但前者针对的是中晚期，病程长者，对于早期RA（eRA）的诊断常导致漏诊；后者特异性差，假阳性率高，评分系统复杂，实用于科研而不便于临床。北京大学人民医院栗占国课题组提出新的eRA分类标准，经多中心验证其敏感性为84.4%（表4）。
5项中具3项或以上可分类为早期类风湿关节炎
活动性的判断
判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标（如ESR、CRP）等。临床上可采用DAS28等标准判断。此外还可参考HAQ评分，关节外表现，血清中自身抗体和HLA—DRl／DR4是否阳性等。
缓解的标准：符合以下6项中5项或5项以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解.
1晨僵时间低于15min；2无疲劳感；
3无关节疼痛；4无关节压痛或活动时无关节痛；
5无关节或腱鞘肿胀；6ESR（魏氏法）女性<30mm／1h，男性<20mm／1h。（引自ArthritisRheum，1981，24：1308—1315）
2.2鉴别诊断应注意与其他疾病所致的关节炎鉴别。如：骨关节炎，痛风性关节炎，银屑病关节炎，强直性脊柱炎，其他疾病所致的关节炎等。
3治疗
治疗方法包括一般治疗，药物治疗（非甾体抗炎药，改善病情抗风湿药表5，生物制剂表6，糖皮质激素，及植物药表7等），外科手术（滑膜切除术，人工关节置换术，关节融合术及软组织手术等）和其他治疗（血浆置换或免疫吸附，自体干细胞移植，T细胞疫苗以及间充质干细胞，抗原变构肽（改造后的HA308-317多肽可抑制T细胞活化，控制实验性关节炎，可皮下，静脉及鼻吸入），间充质干细胞（MSC），及探讨优化的RA治疗方案）。
4预后
RA患者的预后与病程长短，病情程度及治疗有关。对具有多关节受累，关节外表现重，血清中有高滴度自身抗体和HLA—DRI／DR4阳性，以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗。大多数RA患者经规范内科治疗可以临床缓解。
通讯作者：陈炎，安徽省明光市中医院内科。