许爱华(黑龙江省塔河县人民医院165200)
【摘要】目的讨论原发性肝癌的非手术治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论综合治疗是对中期大肝癌积极有效的治疗方法。
【关键词】原发性肝癌非手术治疗
原发性肝癌是指自肝细胞或肝内朋管细胞发生的癌肿，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仪次于胃癌和食管癌。在国内，江苏启东和广西扶绥的发病率最高。本病可发生于任何年龄。
一、病因、发病机制
综合国内外研究结果，原发性肝癌的丰要危险因素是乙型肝炎、丙型肝炎、食物被黄曲霉索污染、家族遗传因素、饮水污染、吸烟、饮酒等。
1.病毒性肝炎原发性肝癌患者中约三分之一有慢性肝炎史。乙肝病毒感染和乙肝病史是原发性肝癌最主要的危险因素，丙型肝炎病毒感染也与肝癌发病有关，有文献报道丙型肝炎病毒感染者患肝癌危险性相当于非感染者的六倍。
2.肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占半数以上，肝细胞恶变可能在细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型肝炎后的大结节性肝硬化.但近年来发现丙型病毒肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型肝炎，在欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。
3.黄曲酶毒素动物宴验证明，被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，这与其代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用有关。流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌发病率也高。
4.饮用水的污染饮用水被有机致癌物如六氯苯、多氯联苯、氯仿、苯并芘等污染。肝癌高发区启东报道，饮沟塘水的居民与饮井水的居民肝癌死亡率有明显差别，饮地面水的发病率高。近年发现池塘中生长的蓝绿藻也是强致癌物质。
5.家族遗传流行病学调查肝癌存在明显家族集聚现象。
6.一些化学物质如亚硝胺类、酒精、有机氯农药均是可疑致癌物质。
二、转移途径
血行转移：肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯肝门静脉分支形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶，如肝门静脉的干支有瘤栓阻塞，可引起肝门静脉高压的各种表现。在肝外转移中，转移至肺的概率达半数，其次为肾上腺、骨、肾、脑等部位；淋巴转移：转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结；种植转移：少见。从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等引起血性腹水、胸腔积液。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。
三、临床表现
1.肝癌的症状
疼痛：迅速生长的癌肿致肝包膜绷紧可引起间歇或持续性肝区钝痛或胀痛；肿瘤侵犯膈肌可使疼痛放射至右肩、右背部；肿瘤压迫腹腔干神经丛可引起腰痛；突然发生的剧烈疼痛或腹膜刺激征可提示肝癌结节破裂；消化道症状：可出现胃纳减退、消化不良、恶心呕吐、腹泻等症状，因无特殊性易被忽视；乏力、消瘦、全身衰竭，晚期病人可呈恶病质；发热：与肿瘤代谢旺盛，肿瘤坏死产物吸收有关。肿瘤压迫或侵犯胆管可并发胆道感染；转移灶症状；其他全身症状：出现伴癌综合征，是由于癌肿本身代谢异常，进而影响宿主机体而致内分泌或代谢异常，以低血糖、红细胞增多症较常见，其他少见的有高血钙，高血脂、类癌等。
2.肝癌的体征
肝大；脾大：多见于合并肝硬化和肝门静脉高压的病例；腹水：淡黄色或带血性腹水。合并肝硬化门静脉高压或肝门静脉、肝静脉癌栓所致。血性腹水见于向肝表面浸润的癌肿局部溃烂或肝脏凝血功能障碍者；黄疸：肝细胞性黄疸由肝细胞损害引起。阻塞性黄疽见于肿瘤侵犯肝内胆管，肿瘤转移至肝门淋巴结压迫胆道，肿瘤坏死组织和血块脱落进入胆道；肝区血管杂音：由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤巨大本身血管丰富而产生局部血管杂音；肝区摩擦音：在肝区表面偶可闻及摩擦音，常伴上腹部疼痛，提示肝包膜为肿瘤所侵犯。
四、并发症
肝硬化的并发症肝性脑病、上消化道出血；癌结节破裂出血癌肿发生自发性破裂或因外力而破裂时，如局限于肝包膜下主要为局部剧痛，如破入腹腔则出现满腹压痛，并可抽出血性腹水；继发感染如肠道感染、败血症等。
五、诊断
1.甲胎蛋白的检测甲胎蛋白是一种胚胎期所特有的蛋白质，由肝细胞及卵黄囊产生，出生后浓度迅速下降以致消失，在发生肝癌后又迅速上升。因而它是肝细胞癌定性诊断中最敏感的方法。正常人血清中可测出微量。甲胎蛋白在肝癌的早期，甚至在肝癌的症状出现之前八个月，便可出现阳性结果。所以甲胎蛋白可以用于肝癌的早期诊断，包括对于手术切除后复发的早期诊断。由于甲胎蛋白在一定量、一定持续时间的前提下对肝癌的诊断有较高的特异性，所以可以用于肝癌的鉴别诊断。
2.病理组织和病理细胞学检查在诸种实验室检查中，病理组织学检查对肿瘤的定性诊断最有价值。但终属侵入性检查，而且带有并发出血或肿瘤播散的危险，故仅在非侵入性检查无法定性时才能考虑实施。目前多采用B超引导下细针穿刺活检。
3.B超是肝癌定位诊断中最为简便易行的首选方法。彩色多普勒血流成像更可以充分显示病变部位的血流情况，可用于肝癌与肝血管瘤、腺瘤样结节增生的鉴别。
4.CT能反映肝脏病理形态的表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等，能发现直径小的小病灶。
5.磁共振成像对显示肝癌的假包膜、内部结构及对血管的浸润较CT清晰，但对显示较小的病灶并不见长。
6.选择性肝动脉造影由于肝癌区的血管一般较丰富，选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在一厘米以上的癌结节，尤其是通过数字减影血管造影使图像更为清晰，对小肝癌阳性率比较高，手术前造影可明确肿瘤部位，估计切除范围，因而可减少盲目探查。但这项检查对少血管型和肝右叶病灶显示较差。检查有一定的创伤性，一般在B型超声显像或CT检查之后进行。
7.腹腔镜和剖腹探查疑有肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，如患者情况许可，应进行腹腔镜或剖腹探查以争取及早诊断和手术治疗。
综上所述，由于甲胎蛋白检测使肝癌定性诊断有较大进步，但肝癌的定位诊断方法虽多，但对小肿煽仍有效大的困难，一般肝癌的检查顺序如下。先用甲胎蛋白与超声检查，作为肝癌定性与定位诊断的初筛试验。如疑及肝癌，可进一步做肝脏核素扫描或腹腔动脉造影以明确诊断。如上述检查后仍不能确诊者，可短期随访，必要时可做腹腔镜检查或剖腹探查。
六、非手术治疗
1.化学药物治疗肝癌对现有的抗癌药物多不敏感，因而单独使用效果较差。常与中医中药治疗及免疫治疗台并应用，常用的药物有：多柔比星、丝裂霉素、依托泊苷和甲氨蝶呤等，静脉给药效果差，通常采用肝动脉插管选择性给药。恶病质、肝功能严重损害、白细胞及血小板明显偏低均不能化疗。
2.肝动脉桂塞化疗系肝癌非手术治疗方法中最常选用的方案之一。化疗药物常选顺铂，氟尿嘧啶，多柔比星，动脉内灌注，再将混合有丝裂霉索的栓塞剂碘油、吸收性明胶海绵行远端肝动脉栓塞。对肝功能严重失代偿者此方法属禁忌，肝门静脉主干癌栓阻塞者属相对禁忌。
3.无水酒精瘤内注射能手术切除者占肝癌的少数，对多数不能切除的肝癌，亦可采用超声引导下经皮穿刺于肿瘤内注射无水酒精治疗，主要利用无水酒精有脱水固定作用，直接引起肿瘤内血管栓塞，组织缺血和坏死。特别适用于不宜手术切除之肝癌。
4.放射治疗原发性肝癌对放射治疗不甚敏感，且邻近器官受损较显著，故此疗法在国内适用于病灶局限、肝功能尚好、又不愿手术的病例。
5.综合治疗综合治疗是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法，其方法有多种，一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础，加外放射治疗为三联，如合并免疫治疗为四联。
6.中医中药治疗多采用辨证施治，攻补兼施的方法，治则为扶正，活血化瘀，软坚散结，常用的中药有丹参、莪术、赤芍、三棱、全蝎、土鳖虫、半边莲、蟾蜍皮等。传统成药如逍遥丸、杞菊地黄丸、人参鳖甲丸，可单独使用或辨证论治。采用中药治疗可改善症状，延长生存期，或为配合其他化疗而用。
参考文献
[1]于尔辛等.全肝移动条野放射结合中药治疗大肝癌的临床研究[J].中华肿瘤杂志,1992,14(1):57-60.