（雅安市名山区人民医院四川雅安625100）
【摘要】目的：分析超声引导下腹横肌平面阻滞（TAP）在剖宫产腰麻硬膜外联合麻醉中的应用效果。方法：选择我院2017年4月—2018年4月收治的80例剖宫产患者，随机分为两组，对照组40例接受腰麻硬膜外联合麻醉＋TAP阻滞麻醉，观察组40例接受腰麻硬膜外联合麻醉＋超声引导TAP阻滞麻醉，比较麻醉效果。结果：观察组切皮后、娩出胎儿后、腹腔清理时、手术完成时的心率、平均动脉压水平均低于对照组；观察组术后4、8、16、24、36小时疼痛评分均低于对照组；观察组术中牵拉反射、术后恶心呕吐发生率为22.50%、10%，低于对照组57.50%、32.50%，观察组术后镇痛泵按压次数、术后首次下地时间均少于对照组（P＜0.05）。结论：超声引导的腹横肌平面阻滞用于剖宫产腰麻硬膜外联合麻醉中能够获得更高的成功率，术后有良好持续镇痛效果。
【关键词】超声引导；腹横肌平面阻滞；剖宫产；腰麻；硬膜外联合麻醉
【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）17-0035-03
Applicationofultrasound-guidedabdotransverseplaneblockincesareansectioncombinedwithspinalanesthesiaforepiduralanesthesiaandobservationofpostoperativeresults
ChenDaiming
Ya'anCityMingshanPeople'sHospital,Ya'an,Sichuan625100,China
【Abstract】ObjectiveToanalyzetheapplicationofultrasound-guidedtransverseabdominisplaneblock(TAP)incombinedspinalandepiduralanesthesiaforcesareansection.Methods80patientswithcesareansectionfromApril2017toApril1818inourhospitalwereselectedaccordingtodifferentanesthesiamethods.40patientsinthecontrolgroupunderwentspinalanesthesiacombinedwithanesthesiaplusTAPblockanesthesia,and40patientsintheobservationgroup.Underwentspinalanesthesiacombinedwithanesthesia+ultrasound-guidedTAPblockanesthesiatocomparetheanestheticeffect.ResultsTheheartrateandmeanarterialpressureoftheobservationgroupwerelowerthanthoseofthecontrolgroupaftertheincision,afterdeliveryofthefetus,whentheabdominalcavitywascleaned,andwhentheoperationwascompleted.Theobservationgrouphadlowpainscoresat4,8,16,24,and36hoursafteroperation.Inthecontrolgroup,theincidenceofpostoperativetractionreflexandpostoperativenauseaandvomitingintheobservationgroupwas22.50%,10%,whichwaslowerthanthatofthecontrolgroup(57.50%,32.50%).Thenumberofpostoperativeanalgesicpumppressesandthefirstpostoperativetimeintheobservationgroup.Allwerelessthanthecontrolgroup(P<0.05).ConclusionUltrasound-guidedabdominisplaneblockcanachievehighersuccessrateincesareansectioncombinedwithspinalepiduralanesthesia.Ithasgoodsustainedanalgesiaafteroperationandisworthyofclinicalpromotion.
【Keywords】Ultrasoundguidance;Transverseabdominisplaneblock;Cesareansection;Spinalanesthesia;Epiduralanesthesia
腰麻硬膜外联合麻醉是临床麻醉中应用较多的一种，能够保证迅速起效，适用于多类手术的麻醉，不过这类麻醉方式术中容易出现牵拉反射，影响手术顺利进行，且术后无法保证满意的持续镇痛。腹横肌平面阻滞（TAP）用于下腹部手术、术后镇痛的区域神经阻滞具有较高的安全性，对于接受剖宫产的患者，在腰麻硬膜外联合麻醉之外实施腹横肌平面阻滞，可以获得更满意的麻醉效果[1]。孕妇妊娠期间腹部解剖结构有明显变化，常规腹横肌平面阻滞无法保证较高成功率，因为医学技术的进步，超声逐渐应用在腹横肌平面阻滞中，通过超声引导实施腹横肌平面阻滞能够获得更满意的麻醉效果。以我院2017年4月—2018年4月中的80例接受剖宫产的患者为对象，具体分析超声引导的腹横肌平面阻滞在麻醉中的应用效果。
1.资料及方法
1.1一般资料
选择我院2017年4月—2018年4月中收治的80例剖宫产患者进行分析，按照麻醉方式不同分为两组。观察组40例，年龄平均（28.28±5.36）岁，体质量平均为（71.36±3.26）kg；对照组40例，年龄平均（28.59±5.14）岁，体质量平均为（71.51±3.42）kg。全部患者麻醉分级均在Ⅰ～Ⅱ级，术前均没有应用过镇痛镇静物，没有药物依赖史，均排除伴有呼吸系统疾病、循环系统疾病。经医院伦理委员会批准，且经患者知情同意。两组患者的年龄、体质量等一般资料比较，不存在统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
两组患者术前均选取0.5mg阿托品实施肌注，进入手术室后建立静脉通路，选取500ml勃脉力A复方电解质溶液输注，对血压以及心电图进行监测。保持左侧卧位，术前在L3-4间隙实施腰硬联合穿刺，成功后选取15mg0.5%的盐酸罗哌卡因实施蛛网膜下腔注射，从硬膜外向头端置管3cm，转为平卧位，将麻醉平面控制在T6-8，术中维持静脉输液，控制血压稳定，如果患者收缩压不足90mmHg，注射麻黄碱6～10mg；如果患者心率不足每分钟60次，静脉注射阿托品0.2mg。
等到完成麻醉且麻醉平面保持稳定后，对照组在髂嵴上方、Petit三角区域向着头侧进针，当感受到2次突破感表示针尖已经至理想处，注射20ml浓度为0.5%的盐酸罗哌卡因。观察组利用超声进行观察，观察超声图像显示腹横肌平面阻滞图像满意后，从浅层一直到深层按照顺序确认皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜、腹膜内组织。选择20G100mm长的斜面针进行穿刺，经超声实时引导选择探头的纵轴中位线平面内进针，保证针尖在腹内斜肌、腹横肌间，对针尖所处位置进行确认且回抽显示无气、无血后注射20ml浓度为0.5%的盐酸罗哌卡因。注射成功标准为药物注射后超声显示两层肌肉间有低回声梭形空间。
术后两组患者都实施自控静脉镇痛，手术完成时将电子镇痛泵连接好，镇痛药物为枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字：H20054171，厂家：宜昌人福药业）100ug、盐酸曲马多注射液（国药准字：H10800001，厂家：石药集团欧意药业有限公司）0.5g，均与适量生理盐水配置为镇痛液使用。总液体量100ml，首次量2mL，持续输注量2mL/h，自控给药量0.5mL，锁定时间20分钟，极限量计算为首次2ml+持续输注2ml+自控量0.5ml×3=5.5ml，即每小时最大量5.5ml。
1.3观察指标
测定两组患者心率及平均动脉压水平变化情况，测定时间点为切皮前、切皮后、娩出胎儿后、腹腔清理时、手术完成时。
在术后2小时、术后4小时、术后8小时、术后16小时、术后24小时、术后36小时分别利用VAS评分法评价患者疼痛程度。
比较两组手术期间牵拉反射发生情况以及手术后不良反应（恶心呕吐）发生情况。比较两组术后镇痛泵按压次数、术后首次下地时间。
1.4统计学方法
用SPSS22.0分析结果，（x-±s）表示心率、平均动脉压水平、疼痛评分、镇痛泵按压次数、术后首次下地时间，[n(%)]表示不良反应发生率、牵拉反射发生率，分别行t检验，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1心率及平均动脉压
两组切皮前心率、平均动脉压水平差异不显著（P＞0.05），观察组切皮后、娩出胎儿后、腹腔清理时、手术完成时心率、平均动脉压水平均低于对照组，差异显著（P＜0.05），见表1。
2.2术后疼痛情况
术后2小时观察组和对照组疼痛评分结果差异不显著（P＞0.05），术后4、8、16、24、36小时观察组疼痛评分均显著低于对照组（P＜0.05），见表2。
2.3镇痛泵按压次数、术后首次下地时间、牵拉反射发生率及恶心呕吐发生率
观察组术中牵拉反射发生率及术后恶心呕吐发生率均低于对照组，观察组术后镇痛泵按压次数及术后首次下地时间均少于对照组，两组各项指标比较，差异显著（P＜0.05），见表3。
3.讨论
随着我国二胎政策的全面放开，孕产妇数量急剧上升，同时使得剖宫产率也出现明显上升趋势，由于当前医学技术的进步，剖宫产手术安全性逐渐提升，母婴并发症发生率逐渐下降，使得当前选择剖宫产分娩的患者比重逐渐提高[2]。腰麻硬膜外联合麻醉在临床麻醉中应用较为普遍，可迅速起效，在多种手术麻醉中均具有较好效果，不过患者主观不适感较强，同时术中容易出现牵拉反射，术后患者疼痛感比较强烈，对患者生活质量影响较大[3]。所以为了保证剖宫产的顺利及安全，必须选择其他更为有效的辅助麻醉方式。腹横肌平面阻滞（TAP）主要用于下腹部手术、术后镇痛区域神经阻滞，具体是选择麻醉药注射在腹内斜肌、腹横肌间的神经筋膜层，如果实施双侧腹横肌平面阻滞，麻醉药物对T6-L1神经前支产生作用可以完全性阻断支配腹壁前侧神经，具有较好的麻醉效果，并且能够对脊神经感觉神经的外侧皮支形成阻滞，有助于减少牵拉反射发生，还能够减少术后不良反应的发生。但是腹横肌平面阻滞要想发挥理想效果，必须确保麻醉药物的准确注射。有研究证实，超声引导的腹横肌平面阻滞用于剖宫产腰麻硬膜外联合麻醉中，可有效提高麻醉和手术成功率，且术后具有良好持续镇痛效果，具有较高应用价值[4]。本文观察组选择超声引导实施腹横肌平面阻滞，能够准确确定注药位置，并且可以直视下完成进针操作，能够清晰观察到腹横肌平面麻醉药物的扩散情况，保证腹横肌平面阻滞的效果更好，安全性更高，减少不良反应发生的可能[5]。
从本结果可以得知，观察组通过超声引导实施腹横肌平面阻滞，患者切皮后、娩出胎儿后、腹腔清理时、手术完成时的心率、平均动脉压水平均低于对照组，差异显著（P＜0.05）；另外观察组术后4、8、16、24、36小时疼痛评分均低于对照组(t=2.9638、3.5216、3.5548、4.2163、3.8672，P=0.0011、0.0001、0.0000、0.0000、0.0000)；同时观察组术中牵拉反射、术后恶心呕吐发生率为22.50%、10%，均低于对照组57.50%、32.50%（χ2=3.6255、3.4891，P=0.0031、0.0266），且观察组术后镇痛泵按压次数、术后首次下地时间均少于对照组(t=3.2699、3.4215，P=0.0000、0.0000)，证实应用超声引导进行阻滞能够减小对机体心率及动脉压的影响，可以减低疼痛程度，减少术中牵拉反射及术后恶心呕吐，减少镇痛药物的使用量，加快患者术后恢复，在临床上具有可行性。自控镇痛药物中应用的枸橼酸舒芬太尼注射液是一类阿片类镇痛药，作为一类阿片受体激动剂，静脉注射用药能够获得满意镇痛效果，还不会明显影响胃肠道功能。相较于其他阿片类药物，枸橼酸舒芬太尼注射液应用的等效剂量更低，与吗啡比较，镇痛效果发挥时间更短，镇痛作用持续时间更长。应用枸橼酸舒芬太尼注射液进行自控镇痛不会形成明显呼吸抑制，基本不会出现药物依赖，还能一定程度发挥镇静效果。枸橼酸舒芬太尼和曲马多联合镇痛是减少阿片类药物的使用，减少阿片类药物的不良反应，达到镇痛效果。
综上所述，基于超声引导的腹横肌平面阻滞用于剖宫产腰麻硬膜外联合麻醉时效果明显，值得临床应用。
【参考文献】
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