欧阳玉（江西省兴国县妇幼保健院342400）
【中图分类号】R725.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）12-0020-02
【摘要】目的探讨营养不良腹泻患儿的液体疗法。方法将10例营养不良腹泻患儿按三步法补液，与近2年同期病种患儿10例比较。结果10例患儿均未出现并发症好转出院。而往年同期同病种患儿10例中有4例出现心力衰竭，其中3例抢救无效死亡。具有统计学差异。结论三步法补液安全实用，可加以广泛推广。
【关键词】重度营养不良腹泻三步法补液
笔者收集了所在医院2009年1月至2010年6月住院重度营养不良腹泻患儿10例。全部病例均符合诸福棠第七版《实用儿科学》诊断标准，现将治疗体会通报如下。
1资料与方法
1.1一般资料所有患儿均为人工喂养，出生体重正常。治疗组男7例，女3例，最小年龄为4月，最大年龄1岁8个月，平均年龄10个月，其中合并先天性心脏病4例，lgA缺乏2例，佝偻病8例，贫血7例。对照组男6例，女4例，最小年龄为5个月，最大年龄1岁9个月，平均年龄10个月，其中合并先天性心脏病3例，lgA缺乏3例，佝偻病7例，贫血8例。样本无统计学差异。
1.2治疗方法
1.2.1调整喂养，腹泻时均采取去乳糖奶粉喂养，腹泻停止后配方乳喂养，量从小到多，逐步添加。严重呕吐患儿全静脉营养（不含脂肪）。
1.2.2捏脊疗法及口服醒脾养儿颗粒以调节脾胃。
1.2.3口服双歧杆菌四联活菌片调节肠道菌群及预防院内感染。
1.2.4控制感染根据血象及CRP以决定抗生素的使用。
1.2.5补液纠正水电解质紊乱及酸碱失衡
1.2.5.1纠正脱水计算总量后减1/4量。第1天采取三步补液法—判断脱水程度后第一步先输入累计损失量的1/3，输液速度10ml/kg/h，张力2/3张（3:4:2液），严密观察病情，尤其是尿量、心率、心音、呼吸、体温及神志改变，本组患儿采取心电监护下同时每0.5小时测心率、心音、呼吸、体温、肝脏、瞳孔变化。防止出现输液过快导致心力衰竭及肢体水肿。第二步尿量正常后输入累计损失量的后2/3，输液速度5ml/kg/h，液体张力结合电解质结果选择1/4～2/3张。无呕吐的患儿结合口服补液疗法。第三步继续丢失量、生理需要量时补充按5-8ml/kg/h输入，张力1/3～1/5张，具体量视饮食而调整。
1.2.5.2纠正水电解质紊乱有尿后及时加入氯化钾，浓度不超过0.3%，如缺钾严重适当口服稀释5倍后的10%氯化钾（需注意的是不能单纯依赖血清钾浓度；输完1/3累计损失量后补10%葡萄糖酸钙2ml/kg，最大量20ml，等量葡萄糖稀释。
1.2.5.3纠正酸碱失衡轻中度脱水无需另外补碱，合并有代谢性酸中毒患儿液体用3:2:4（3糖2盐4碱）补充累计损失量，重度脱水先扩容，用2:1等张含钠液15ml/kg在0.5至1小时内输入，根据BE值或HCO3计算补碱量，先补1/2，根据临床表现决定剩余1/2的补充。
1.2.6防止心力衰竭有尿后用西地兰或地高辛饱和量的1/4即0.01mg/kg缓慢推注。有心肌受损患儿输入维生素C50mg/kg。
1.2.7支持治疗在补充生理需要量的时候加入小儿氨基酸0.5-2g/kg，浓度不超过2%。经济允许的患儿输入人血白蛋白1g/kg，可间隔输注2至3次。贫血患儿适当输注血浆或新鲜全血。
1.2.8其他治疗根据病情适当使用如物理降温、改善微循环及补充维生素等。
2结果
10例患儿除1例合并先天性心脏病并发心肌严重受损，腹泻诱发急性心力衰竭抢救无效外，其余9例患儿均纠正水电紊乱及酸碱失衡，未出现心力衰竭并发症。后进入后续饮食好转出院。
3讨论
重度营养不良是农村边远地带常见的一种小儿严重疾病，常见于喂养不当小儿，而保健意识的不到位和农村合作医疗的深入，导致本病种在住院患儿的比例中呈上升趋势。由于自身免疫力差，极易合并腹泻，较一般患儿更易因补液不当而出现严重并发症如心力衰竭，加上机体免疫力差，对药物的反应不良而导致抢救成功的机会远远少于其他心力衰竭。本病治疗的关键在于补液的量及速度，既要快速纠正脱水，又不能出现严重并发症如心力衰竭。根据教科书所述及一般经验，补液张力为2/3张，根据笔者经验，如果单纯以此为依据，极易因高张液过多过快输入而引起心衰，如果患儿合并有先天性心脏病、lgA缺乏、重度贫血等消耗性疾病，发生的心衰较一般心衰抢救成功率低很多。以往及现有的治疗方法仅仅强调补液的张力、总量及病情观察，而该病种集中的医院往往是基层医院，基层医院医生在病情观察方面经验欠缺。有经验的资深医生也是在抢救失败中积累经验，因而导致了一部分患儿的死亡，增加了医疗成本，给医院及家属带来的负面影响是难以估计的。目前对本病的研究多集中在已经出现了严重并发症的治疗，未做到防病于未然。本研究方法符合教科书补液原则，而且将教科书所述的原则具体化，临床证实安全有效，有很强的针对性、科学性及可操作性，而且面向于大多数经验欠缺医生，推广前景良好。