护理不良事件原因分析与防范对策

护理不良事件原因分析与防范对策

新疆喀什地区第二人民医院

【摘要】目的:探讨防范护理不良事件发生的有效措施。方法:对159例发生的护理不良事件进行原因分析。结果:未严格执行查对制度造成99例,占62.26%,与系统原因、个人原因有关。结论:对发生的护理不良事件从系统和个人等方面分析原因,提出切实可行的防范措施,可减少护理不良事件的发生,保障护理安全。

【关键词】护理安全不良事件;原因分析;防范对策

本院对2014年1月-2014年12月上报的159例护理不良事件进行原因分析,提出切实可行的防范措施,并探讨在临床实践过程中如何减少护理不良事件的发生。

1资料与方法

1.1一般资料本院于2014年11月创建了三级甲等医院,临床科室32个,非临床护理人员科室4个,开放床位1000张。护理人员521人,其中汉族162人,维吾尔族359人。

1.2方法对159例护理不良事件分别从发生的原因、对患者造成的损害程度、当事护士的能级等多方面进行列表统计分析。

2.原因

2.1上报方式本院采取非惩罚性护理不良事件上报,并制定适合本院的管理办法,明确报告范围、分级、上报流程、途径及激励原则。按事件的严重程度,将医疗安全(不良)事件分4级:Ⅰ级事件(警告事件):非预期死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;Ⅱ级事件(不良后果事件):因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害;Ⅲ级事件(未造成后果事件):患者机体与功能未造成任何损害,或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复;Ⅳ级事件(隐患事件):及时发现错误,未形成事实。

2.2发生原因159例中,静脉用药错误9例,医嘱执行错误16例,漏输液10例,给药错误28例,漏给药21例,标本错误15例,液体外渗10例,管路滑脱19例,跌倒15例,坠床7例,院内压疮3例,烫伤3例,其他3例。

2.2损害程度Ⅰ级事件0例,Ⅱ级7例,Ⅲ级134例,Ⅳ级18例。

2.3当事护士的能级N1级护士34例,N2级35例,N3级25例,N4级3例。

3.讨论

3.1未严格执行查对制度通过对本院2014年1月至2014年12月护理不良事件统计中显示,其中99例护理不良事件的发生与护士未按要求认真执行查对制度有关,占62.26%。

(1)系统原因:科室有制度、流程、规范,但对具体医嘱查对流程、执行流程不明确,对环节监控不到位;给药前的第二人核对未落实;电子医嘱系统流程与护士工作流程不相符;科室对试用护士工作监管不到位,不能及时评估试用护士工作能力;对仪器的使用和观察培训不到位;年轻护士对本科室不常用药物作用、用法不了解,对护士培训不到位;科室对检验标本查对不重视。

(2)个人原因:护士未认真履行医嘱查对、输液卡查对流程,对查对流程不重视;护士电子医嘱系统流程不熟练,按照以前的工作流程执行;护士责任心不强,业务能力较低;在非抢救病人的情况下执行口头医嘱;忽视检验标本采集与送检;带教老师未严格执行带教制度,让实习生单独操作;试用护士本人学习不主动、不积极。

3.2液体外渗10例,占6.3%。护士在巡回病房时没有认真观察输液局部情况,不能准确判断液体外渗情况;在进行CT增强扫描高压推注造影剂时不能准确判断针头是否在血管内。

3.3管路滑脱19例,主要原因与患者翻身、变换体位及活动时,管道保护措施不当、管路固定不妥、家属自行拔管、引流袋质量存在问题、护士巡视欠及时、宣教不到位有关。患者的管道安全管理方面知识宣教不足。

3.4跌倒15例,4例发生在床边、4例发生在病室门口、2例发生在过道、5例发生在卫生间。发生在卫生间者,起身时未抓扶手,地面有水渍,不慎跌倒;发生原因多与患者疾病因素及自身有关,护士观察评估不到位,未进行有效告知和采取安全防范措施。

3.5坠床7例,其中5例发生在夜间,2例白天。发生原因主要是未及时上护栏,护士巡视不到位等有关。

3.6院内压疮3例,护士未准确评估患者的全身情况及皮肤情况,未严格执行床头交接班制度,护士巡视不到位,未按时翻身,以致造成皮肤破损。

3.7护士原因:护理安全不良事件发生的当事人多为N2、N3级护士,占61.85%,目前处于这一年资的护士为临床的主要力量,也是管理重病人的主力,出现护理不良事件的频率高于其他年资的护士群体;另一方面,新电子医嘱系统的使用,护士未掌握在操作中细节要求。N1级护士占35.05%,进入临床时间较短,护士在专业水平、临床预见性护理的能力等方面处于学习阶段。1-3年的N1级护士,特别是N1-1级护士,进入临床时间不到1年,护士在专业水平、临床预见性护理的能力等方面处于学习阶段。

4.防范对策

4.1加强护理风险安全管理:开展护理风险教育及法律法规的培训,组织学习护理风险管理制度,提高护士法制意识。每月针对全院护理不良事件进行评价、鉴定、分析、讨论,从系统及自身进行分析,讨论发生的原因,吸取的教训,制定防范与改进措施。每季度召开全院“护理质量与安全讲评会”进行分析,并督导、查实,并在全院给予警示教育,保证患者护理安全。

4.2制定或修订相应的工作制度和流程:2014年针对发生的护理不良事件不断对工作制度和流程进行修订,如对护士给药及用药后观察制度增加了“给药前必须经第二人核对无误后方可给药”;如护理会诊制度中“对跨专业的护理问题、从未见过的非本专业的治疗必须请其他专科护理会诊后方可实施”等。

4.3加强对重点环节的管理:包括重点环节、重点时段、重点患者、重点员工,采取有效的护理管理措施,以保证患者的护理安全。科室应根据护士能级进行基本技能、抢救技能的训练,做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案,确保监测与预警系统的正常运行。排班根据工作量的不同时段,采取弹性排班,保证护理工作的顺利进行及护理质量的不断提高。

4.4加强护理安全教育:利用晨会、查房、护士列会进行护理安全教育,特别是对N1级护士及实习生在进行岗前培训时重点进行护理安全教育。除加强基本知识基础技能培训外,还应对其进行对患者风险评估和沟通技巧的培训。树立护理服务的团队理念,增强护理职业的责任感和荣誉感,以加强科室护理管理工作。提高护理质量,以便早期发现,处置护理风险。

通过案例共享、护理不良事件分析及护理相关法规等安全知识的培训,使护士风险评估能力和安全意识得到提高,能尽早发现工作中的薄弱环节和危险因素,提高警惕,将安全隐患消灭在萌芽状态[1]。管理者及时分析不良事件发生的特点,及时改进及优化系统流程,将安全文化理念渗透到护理活动中,摒弃以前的“责备与羞辱文化”[2],减轻了护士的心理压力,积极构建安全文化氛围,降低了护理不良事件的发生率,患者安全得到有效的保障,护理这里明显提高。

参考文献:

[1]孙爱玲,彭淑华,张华萍,等.护士参与不良事件讨论的做法与效果[J].护理管理杂志,2011,11(3):221-222.

[2]尹小兵,钱瑾,梅秋瑜,等.医院安全文化与护理人员不良事件上报的相关性研究[J].护理研究,2013,27(6):546-549.

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