郑丽花刘惠娴（通讯作者）熊彩娟刘琼慧
（中山大学附属三院感染科广东广州510630）
【摘要】慢性乙型病毒性肝炎患者治疗依从性包括药物治疗、定期复查和改善生活方式；影响慢性乙型病毒性肝炎患者治疗依从性的因素分别为就诊医院、乙肝知识水平、健康信念及社会支持等；患者的治疗依从性影响着慢性乙肝治疗的效果。提高患者依从性需要医务人员、患者及社会等各方共同参与。为减少或延缓慢性乙肝并发症的发生以及控制疾病的传播，应关注患者的治疗依从性以及心理、社会因素对依从性的影响，使干预措施更加系统化。
【关键词】慢性乙型病毒性肝炎治疗依从性影响因素健康教育
【中图分类号】R512.6+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）23-0010-02
慢性乙型病毒性肝炎（简称慢性乙肝）是一种严重危害人体生命健康的传染病。我国是乙型肝炎的高发区，在各地人群中，乙型肝炎病毒感染率高达57.63%，HbsAg阳性率9.75%,超过1.2亿人，占全球的1/3[1]。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗等，其中抗病毒治疗是关键。目前,临床主要分别应用干扰素或核苷（酸）类似物(拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等)进行抗病毒治疗[2-4],它能有效地抑制或终止肝炎病毒的复制,但由于疗程长、费用高等因素,尤其是干扰素不良反应大,往往影响患者治疗的依从性,从而导致治疗中断和治疗失败。我院感染性疾病科现有病床197张，以收治肝炎病人为主，出院病人2000人次/年，年救治肝衰竭病人400余例；门诊量约13万人次，每年院外会诊约150～200人次。专科建立了乙型肝炎抗病毒治疗的随访门诊。本文从提高乙肝患者抗病毒治疗依从性的意义及提出相应对策等方面做介绍。
依从性通常是指一个人的行为与治疗和健康指导保持一致的程度，而行为应包括遵医嘱服药、定期门诊及改变不良生活方式(如饮食习惯、饮酒、吸烟等)[5]。国外有学者认为患者依从性的最佳定义为患者遵从医嘱或治疗建议的程度。按遵从程度不同，可分为完全依从性、部分依从性(超过或不足剂量用药、增加或减少用药资料等)和完全不依从性三类；按执行医嘱类型不同可分为治疗依从性、用药依从性、运动依从性、饮食依从性、生活方式依从性等。
1提高依从性的意义
1.1提高患者治疗依从性，可以保证疗效：目前慢乙肝主要治疗方案是采用干扰素或核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗。符合适应证的患者坚持接受正规、全程的抗病毒治疗，可以抑制或清除病毒复制，缓解病情发展，减少发展为肝硬化及肝癌机会。核苷（酸）类似物由于使用疗程长，HBeAg(－)者可能需要终生服药，费用大，容易影响患者依从性。已有报道自行停用核苷（酸）类似物，引起病情反弹，导致肝衰竭发生的病例。因此抗病毒的疗效，除与药物本身的作用外，还跟患者的依从性好坏密切相关。
1.2提高患者治疗依从性，利于监测病情：慢乙肝无论是采用干扰素或核苷（酸）类似物治疗都需要定期复查。使用干扰素治疗过程中可能出现骨髓抑制、诱发糖尿病及甲状腺疾病等不良反应，严重者可出现抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状，所以需要在医生的全程监控下使用干扰素，并根据病情的变化来调整治疗，若出现严重的并发症则需要停药。与干扰素相比，核苷（酸）类似物口服使用方便，不良反应少，但长期使用，亦有出现病毒变异，导致耐药发生的风险，需要及时更改治疗方案。因此提高患者依从性，定期随诊，定期复查，有利于监测病情，能及早发现问题，及时调整治疗方案。
2系统化干预
2.1加强健康教育，普及医学常识
通过乙肝专题讲座或义诊等形式，加强门诊病人对疾病防治知识的教育，使病人充分认识到治疗的意义和目的以及遵守医嘱的重要性，调动病人健康保健的积极性，充分发挥其主动性。对于住院患者，可在病区建立橱窗式宣传栏，内容包括疾病知识、治疗方案及药物的不良反应等。健康教育除在医院这块主要阵地开展以外，还应延伸到医院外。在抗病毒治疗中,通过一系列有计划的健康教育,增加了患者对疾病的理解和认知程度,使其了解按医嘱合理用药的重要性和擅自停药可能导致的严重危害。帮助广大患者树立治疗务必前往正规医院，用药务必要在专科医生指导下进行的信念，避免病急乱投医，误信那些虚假的游医广告，乱用药物。饮食上要注意多样化的均衡饮食，适当运动，控制体重，避免进食过多食肉和糖类，预防脂肪肝的发生；另外应禁忌酗酒，酒的主要成分是乙醇，乙醇在肝脏内可以转化为乙醛，它们对于肝脏都有直接的损害作用，使肝细胞发生变性和坏死，长期大量酗酒可以使病情加速向肝硬化，甚至肝癌方向演变。因此提高患者生活依从性，可以避免诱发肝炎发作和加重病情。
2.2加强医患沟通，建立信任关系
由于慢性乙型肝炎病程长,易反复发作,患者难免存在一定的忧虑和困惑,所以必须和患者建立良好的医患关系,加强沟通,取得患者信任,提高患者对疾病的重视程度,由此产生动力推动患者用药依从性。因此在使用各种核苷（酸）类似物或干扰素前，应将疗程、治疗重点、大概的治疗费用、治疗过程中可能发生的不良反应等问题详细向患者告知，加强患者对疾病治疗的认知，待患者结合自身经济情况、工作安排等问题，深思熟虑后才决定是否接受抗病毒治疗；应当避免在患者不知情条件下，就给予抗病毒治疗。患者信任医务人员,医务人员尊重体谅理解患者,有利于提高患者治疗依从性。
2.3建立完善的随访系统
我们的做法是为每位愿意参与随访的患者建立电子档案，将患者姓名、年龄、住址、联系方式、开始抗病毒治疗时间、每次实验室检测结果、下次复诊时间均详细记录，由专人负责。对患者提出的问题，认真予以解答；对出现情绪波动或对疗效持怀疑态度的患者，耐心讲解坚持治疗的重要性，促使患者以积极的心态继续接受治疗；为提醒患者及时复诊，我们还为每位患者提供了随访卡并开通了“飞信”服务，通过发送电子信息到患者手机的方式，进行温馨提示；对未按时复诊的患者，则及时电话联系，了解原因，并督促患者尽快复诊。建立完善的随访系统，有利于动态观察病情和督促病人完成全程的抗病毒治疗。
2.4降低医疗费用，加强医疗保障
医疗费用过高是影响患者治疗依从性的不可忽视的因素之一，治疗费用越高，则患者依从性越差。因此医务工作者应结合病情对各种治疗方案进行综合比较、优化；在为患者提供安全、有效的治疗措施的同时，精简各种不必要的用药，力求降低医疗成本和药品费用，减轻患者经济负担；慢性乙肝的抗病毒治疗将花费一笔不小的费用，目前我国很多地方只有拉米夫定进入国家医保目录，因此应鼓励患者积极参加各种医疗保险或商业保险来增加自己抵御风险的能力，保障自己顺利完成治疗方案，提高患者治疗依从性。
2.5促进社会及家庭的支持
目前的医学模式已由单纯的生物学模式向生物－心理－社会医学模式转变，不仅关注疾病本身的发展，还要考虑到患者的心理及社会因素对疾病的影响。慢性乙肝患者患病后因担心今后就学、就业、婚姻生育或传染给家人，以及担忧疾病不能治愈或复发，并可发展成肝硬化、肝癌等问题，常存在不同程度的害怕、恐惧和自卑心理，影响到求医的依从性。促进全社会及家庭对慢性乙肝患者的关爱、理解和支持，鼓励其积极面对疾病，有利于减轻患者的心理负担，尤其是家属及亲友多关心患者并提醒其按时治疗和检查，可以明显提高依从性。
依从性在慢乙肝防治中的作用应引起更广泛的关注，提高患者依从性需要医务人员、患者及社会等各方共同参与。其中，医护人员是提供医疗保健服务的第一线工作者，他们对病人依从性的认识和态度，可以直接影响病人的遵医行为。提高乙肝患者生活依从性，应指导患者按医嘱正确服药、定期复查外，日常生活亦应该养成良好的习惯。
参考文献
[1]张饶，束梅英，张韬.乙肝治疗药物研究进展及市场前景.中国制药信息，2003，19(1):30-34.
[2]拉米夫定临床应用专家组.2003年拉米夫定临床应用专家共识[J].中华传染病杂志,2003,11(8):497-499.
[3]茅益民,曾民德.抗乙型病毒性肝炎新药阿德福韦酯[J].中华肝脏病杂志,2004,12(1):61-63.
[4]邓中平.恩替卡韦治疗乙型肝炎的疗效及安全性[J].中国新药与临床杂志,2005,24(4):326-329.
[5]施华芳，姜冬九，李乐之，等.患者依从性的研究进展.中华护理杂志，2003，38（2）:134-135.