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摘要：目的研究左甲状腺素替代疗法对亚临床甲状腺功能减退合并妊娠妇女的临床疗效。方法选择2017年1月至2018年1月本院亚临床型甲减症患者40例进行研究讨论，对所有患者采取甲状腺素替代疗法进行治疗，观察患者的FT4、TSH、CHO、TG水平。结果孕三个月到九个月的时候，FT4的水平比治疗前的要高，TSH治疗后的水平比治疗前的要低，孕九个月的时候CHO、TG的水平比治疗前的要低，P<0.05。结论对于妊娠合并亚临床型甲减症孕妇，采取甲状腺素替代疗法进行治疗，可以帮助患者调节甲状腺激素的水平，使其达到正常水平，值得在今后患者的治疗过程中应用。
关键词：甲状腺素；替代疗法；亚临床型甲减症；妊娠期
前言
甲状腺疾病在育龄妇女中较为常见，是仅次于妊娠期糖尿病的第二大妊娠期内分泌疾病。母体和胎儿的甲状腺功能有着密切联系，妊娠期甲状腺功能减退症是现在临床上比较多见的一种疾病，一旦发病，可导致不良妊娠结局，影响胎儿以及母体的生长发育[1-2]。妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，増加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，围生儿病死率增高（20％）妊高症的发生率增高，必须给予治疗[3-4]。甲减主要是指甲状腺分泌素甲状腺素的能力下降，使得患者的代谢异常紊乱的一种疾病。据不完全统计，[5]妊娠期亚临床甲减的发病率大约在5%左右。根据妊娠特异性TSH和FT4参考范围诊断妊娠期甲减和亚临床甲减。就目前我国医疗技术水平的发展现状来看，[6]临床上主要是采取补充甲状腺素进行治疗，但是对于剂量的补给多少仍然存在很大的争议。为此本次实验选择2017年1月至2018年1月本院亚临床型甲减症患者40例，采取甲状腺素替代疗法进行治疗，具体如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2017年1月至2018年1月本院亚临床型甲减症患者40例进行研究讨论，年龄范围22～35岁之间，平均年龄（28．15±5.18）岁。孕周范围在4～12周之间，平均孕周8.25±0.14周。体重范围在54～85kg之间，平均体重60.12±2.57kg。所选择的患者在一般资料上没有比较明显的差异（P>0.05），可以进行比较。
1.2妊娠期亚临床甲减的诊断标准
甲减尤其是亚临床甲减，由于症状隐匿，往往被忽视，亚临床甲减的诊断主要依据血清学指标，本次选择的患者都符合的亚临床型甲减症诊断[7]，即血清甲状腺激素正常，促甲状腺素升高。TSH大于妊娠特异性参考范围上线。由于孕期的特殊生理变化，故妊娠期亚临床甲减的诊断标准有别于非孕期。
1.3纳入标准（1）均取得所有患者的知情同意；（2）临床资料齐全。（3）TSH纳入范围：4mIU/L~10mIU/L（4）TPOAb阳性
排除标准：（1）不能沟通交流的患者；（2）有其它严重内科疾病的患者；（3）合并心脏、肾脏等严重疾病患者；（4）此次研究中治疗药物禁忌症患者。
1.4方法
1.4.1治疗方法
采取甲状腺素替代疗法进行治疗，起始剂量为50ug，每两个星期进行一次复查，根据不同患者的情况以及TSH的量对左旋甲状腺素的使用剂量进行合理的调整，一般情况下TSH值＞2.5mIU/L且≤8mIU/L起始剂量为50ug/d，晨起顿服，每天一次；如果8mIU＜TSH≤10mIU/L.，起始剂量为75ug/d，TSH＞10.0mIU/L，起始剂量为100ug/d，根据2017年中华医学会内分泌学分会的《成人甲状腺功能减退症诊治指南》，控制目标：妊娠早期TSH0.1-2.5mIU/L，妊娠中期TSH0.2-3.0mIU/L，妊娠中晚期TSH0.3-3.0mIU/L，使得TSH水平孕前期小于2.5mIU/L.，孕中后期小于3.0mIU/L.，一直至分娩后一周。如果是对于肝功能异常的患者，必须要定期到医院进行复查，并注意观察产妇的症状，如果出现心慌、乏力、多汗等症状的时候，要及时采取措施进行处理，并对产妇的胎心音以及发育情况进行监测。
1.5观察指标
观察不同妊娠时间，甲状腺激素替代量FT4、TSH水平进行观察，同时观察患者的CHO、TG水平。
1.6统计学方法
本研究数据数据均采用SPSS20.0统计学软件进行处理，计数资料采用（%）表示，行?2检验；计量资料采用（?x±s）表示，行t检验。若结果为P<0.05，则说明组间差异存在统计学意义[8]。
2结果
2.1不同时间段观察组患者甲状腺激素替代量以及FT4、TSH的比较
患者孕三个月到九个月的时候，FT4的水平比治疗前的要高，TSH治疗后的水平比治疗前的要低，治疗前治疗后比较，组间数据存在显著差异（P<0.05），见表1详细数据。
3讨论
孕妇这个特殊群体，受胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG，与TSH相似[7-8]，具有刺激甲状腺作用增加的影响，妊娠初期TSH水平呈下降趋势。针对这种生理性变化，建立妊娠特异性的参考范围。2017ATA指南建议可以把4.0mIU/L作为TSH参考范围上限[9]，故本次入组选择妊娠特异性的参考范围设定为4.0mIU/L。
近年发现孕妇如含甲状腺抗体（抗过氧化物酶TPOAb、抗微粒体、抗甲状球蛋白TgAb），不论甲状腺功能如何，流产的危险性均增加，自然流产的发生率为正常人的2倍[10]。妊娠期甲减病因与普通人群相似，甲状腺性甲减：约占90％以上，系甲状腺本身疾病所致，炎症：可由免疫反应或病毒感染所致；病因不明，尤以慢性淋巴细胞性甲状腺炎较多见和碘缺乏。因此，对于亚临床甲减的患者，可通过甲状腺自身抗体检测，尿碘含量，和甲状腺超声检查等明确病因。甲状腺抗体可以与甲状腺球蛋白结合，激活NK细胞，攻击靶细胞，从而使得甲状腺细胞因此而遭到破坏。TPO和甲状腺球蛋白抗体结合后，会使得甲状腺细胞损害，出现甲减。因此，针对甲状腺功能减退患者，检出TPOAb阳性的可能性大，很容易出现甲状腺激素分泌不足。TPOAb阴性及甲状腺超声发现弥漫的低回声区的亚临床加减孕妇中存在亚临床甲状腺功能减退自发缓解趋势。在亚临床甲状腺功能减退患者中，高滴度的TPOAb水平有助于预测向临床甲减的进展[11]。
甲状腺激素是机体生长发育中非常至关重要的一种激素，主要参与蛋白质合成与代谢等一系列过程，同时可有效调节脂肪与血脂等营养物质的代谢[12]，若是缺乏甲状腺素可影响机体有效吸维生素B12，抑制红细胞的生长，甚至有患者会因此诱发恶性贫血。通常情况下，胎儿在妊娠十二个小时的时候开始分泌出甲状腺激素，直到二十个星期的时候甲状腺功能会变得成熟。在二十周以前，胎儿的甲状腺组织仍处于发育阶段，无法由提供自身所需的甲状腺激素，胎儿所需的激素是从母体内吸收的，胎儿的神经系统发育主要依赖母体的甲状腺激素，所以一旦发生甲减，则会同时对胎儿的正常发育和妊娠结局造成影响[13]，増加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险。其次，如果出现甲减，会使得胎儿的神经智力发育低下，有研究表示，甲减妇女和甲状腺功能正常的妇女的后代在智力，注意力，语言能力，阅读能力等方面均存在差距。同时甲减会使得自身的代谢异常，最后出现高血脂或者是动脉硬化等，所以妊娠期诊断的亚临床甲减应立即甲状腺素替代治疗，使TSH尽快达标，达标时间越早越好（最好在妊娠8周之内）以此确保在妊娠期中母体可持续向胎儿提供足够的甲状腺激素，使母婴安全度过妊娠期[14]。此外，也有医疗工作者建议妇女在妊娠期中诊断出亚临床甲状腺功能减退症后，应将自身血清TSH控制在小于2.5mIU/L水平后在进行受孕。妊娠期诊断的亚临床甲减患者在产后可以停用L－T4，但需在产后6周复查甲状腺功能及抗体各项指标。
关于碘补充，碘缺乏是导致妊娠期甲减的原因之一，碘缺乏是导致妊娠期甲减的重要原因之一，碘缺乏将对母亲和胎儿造成不良后果，WHO推荐的妊娠期和哺乳期妇女碘摄入量为250ug/d，鉴于个体饮食的差异，推荐所有妊娠期及哺乳期妇女在正常饮食的基础上再补碘150ug/d。因此，对于亚临床甲减的妇女需常规补碘，可将相关风险明显降低。
目前，甲状腺素替代治疗是妊娠期中亚临床甲状腺功能减退症患者的主要治疗手段，旨在于通过治疗促进胎儿的孕妇的健康[16]。且妊娠期亚临床甲减妇女，TSH＞正常参考范围上限，不考虑TPOAb是否阳性，应开始使用L－T4治疗。L-T4是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选代药物。左甲状腺素钠片L-T4是一种人工合成的甲状腺原氨酸钠盐，据研究，L-T4血浆蛋白结合率可达到99%及以上，具有易吸收等特点[15]，治疗后主要经肾排出，与生理激素比较相近，比较适合替代疗法，可以把血浆TSH水平保持在妊娠特异性的参考范围内[23]，在替代治疗中可有效结合T3（三碘甲状腺原氨酸）受体，两者共同发挥作用，以此对孕妇自身血脂代谢能力进行调节，并且为胎儿各项组织系统的发育提供保障。在某种程度上说，亚临床甲减患者主要缺乏甲状腺激素，应用L-T4治疗后可使外源性T4（甲状腺素原）在外周组织内向T3转换，并且保持机体内甲状腺激素水平的平衡。据临床观察发现，L-T4可为肝脏磷脂与载脂蛋白AL合成高密度脂蛋白胆固醇创造良好条件，再加上对胆固醇的运载可有效降低母体血脂，促进孕妇血脂水平恢复正常。此外，也有研究报道，[16]妊娠期亚临床甲减孕妇应用L-T4替代治疗后可为甲状腺内碘化物储存与摄入创造有利条件，进而促使患者甲状腺功能发生改变，维持孕妇机体能量代谢的平衡，让蛋白质在正常合成状态下对孕妇的营养与代谢状况产生改善作用，达到改善孕妇妊娠与围生儿结局的目的。此次研究结果显示，观察组患者孕三个月到九个月的时候，FT4的水平比治疗前的要高，TSH治疗后的水平比治疗前的要低，治疗期间FT4水平均存在显著差异（P<0.05）。孕九个月的时候CHO、TG的水平比治疗前的要低，P<0.05，与相关的文献研究一致。可见本研究具有一定的科学性与可信度。同时也说明了应用左甲状腺素替代疗法治疗妊娠合并亚临床型甲减症孕妇的优势。此外，虽然已有大量研究证实在妊娠合并亚临床型甲减症孕妇治疗中，应用左甲状腺素治疗并不会对母体健康与胎儿发育造成影响[14]，但经深入研究与时间，笔者认为孕妇在服用左甲状腺素治疗过程中，应遵医嘱服用剂量，或是在医生指导下进行服用，在服用过后不可擅自停药。同时在服用期间，临床应予以孕妇各项生命体征一定的重视，避免服用剂量不合理或不恰当致使孕妇自身TSH水平偏高或偏低，进而影响母婴安全与胎儿发育。
综上所述，针对妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症孕妇，采取左甲状腺素钠片替代疗法进行治疗，应立即给与L-T4足量治疗，TSH尽快达标。可以帮助患者调节甲状腺激素的水平，使其达到妊娠特异性的参考范围内，促进胎儿正常发育，减少妊娠不良结局，值得在今后患者的治疗过程中应用。
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