胡家容1刘应才2
(1贵州赤水市人民医院内科564700;2泸州医学院附属医院心内科646000)
【中图分类号】R972+.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）15-0178-02
患者59岁的男性，因“突发胸痛3小时”入院，伴有心前区压榨感、大汗淋漓。无心悸、晕厥。患者1周前因急性心肌梗死植入冠脉支架3枚，后服用“阿司匹林、氯比格雷”等治疗。既往无“高血压、糖尿病”等病史，有长期大量饮酒史。
查体：血压70/40mmHg,营养中等，面色苍白，四肢末端凉，大汗淋漓，口唇微绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心率105次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部无特殊，双下肢不肿。
辅助检查：心电图示急性下壁、高侧壁心肌梗死，肌钙蛋白28.85pg/ml，LDH324u/l,CK908u/l，NT-proBNP656pg/ml.
诊断：1.心源性休克;2.冠心病急性下壁、高侧壁心肌梗死心功能Ⅳ级(Killip分级);3PCI术后。
治疗：立即按照心肌梗死常规治疗，吸氧、吗啡止痛，5%GS250ml+多巴胺120mg+间羟胺40mg升压、补液，阿司匹林300mg嚼服，低分子肝素5000IU皮下注射，患者无溶栓禁忌症，立即于NS10ml+瑞替普酶10mg（瑞通立-贵州益佰制药股份有限公司）静推，半小时后再次于NS10ml+瑞替普酶10mg静推。在此基础加用5%GS250ml+参附50ml升压，改善心肌供血，参附（雅安三大药业有限公司）。后患者疼痛症状好转。附心电图。
、
（入院时的心电图）（溶栓后的心电图）
一周以后患者心电图、心肌酶谱恢复正常，但患者血压在升压药物稍减量时立即下降至70/40mmHg，患者有出汗、恶心等不适。建议患者行再次PCI等进行血运重建，但患者拒绝，于多巴胺、间羟胺继续升压，参附营养心肌、改善循环等治疗20天后逐渐减量升压药，1月后停用，血压95/60mmHg，患者治愈出院。
讨论：该患者可能是PCI术后支架内血栓所致再梗，泵衰竭，心源性休克。有条件医院应尽快主动脉气囊反博加直接PCI，心源性休克是心泵衰竭的极期表现，心肌梗死后由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，冠脉血流减少，重要器官、组织供血不足，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。预防心肌梗死心源性休克的唯一方法是早期尽快冠脉血运重建。ACC/AHA指南推荐＜75岁患者血管重建术Ⅰ类推荐，＞75岁患者血管重建术Ⅱ类推荐[1]。实际上，仅有27%-54%患者有机会行冠脉血管重建术[2]，在国内更低。所以在基层医院溶栓药物显得非常重要，瑞替普酶（第三代溶栓药）是纤维蛋白特异性溶栓剂，能选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，使之转化为纤溶酶至血栓溶解。其半衰期为4～8min，起效快，作用迅速。中药参附注射液主要成分为红参、附子,含有多种活性物质如人参皂甙、乌头类生物碱,具有活血化瘀的功能。红参、附子已被证实具有抗缺血、缺氧、清除氧自由基,减轻细胞内钙超载,稳定细胞膜结构等多种药理作用,对缺血心肌具有一定的保护作用,其用于治疗心肌缺血已有悠久历史。人参皂甙可使冠脉血中的PGI2增加，TXA2减少，从而改善PGI2/TXA2比例，去甲乌头碱不仅能兴奋B受体，增加心肌收缩力和心输出量，尚能兴奋@受体，恢复血管功能，增加血流量[3-5]，溶栓治疗是心肌梗死早期在灌注的重要手段，使梗死相关动脉再通，明显降低患者的病死率，改善心功能，病例中心电图、心肌酶谱变化支持这一点。而在此基础上加用参附，拯救了心肌梗死后持续心源性休克的患者，在我们这种基程医院还是一种不错的选择。
参考文献
[1]AntmanEM,AnbeDT,ArmstrongPW,etal.ACC/AHAguidelinesforthemanagementofpatientswithST-elevationmyocardialinfarction-executive:arepotoftheA-mericancollegeofCardiology/AmericanheartAssociationtaskforceonPracticeGuidelines(WritingCommitteetoRevisethe1999GuidelinesfortheManagementofPatientsWithAcuteMyocardialInfarction)[J].Circulation,2004,110(5):588-636.
[2]BabaevA,FrederickPD,PastaDJ,etal.Trendsinmanagementandoutcomesofpatientswithacutemyocardialinfarctioncomplicatedbycardiogenicshock[J]..JAMA,2005,294(4):448-454.
[3]黄文曼，冯晓纯,黄文华.参附注射液治疗肺心病心力衰竭30例[J].长春中医药学院学报1997.13（1）：20.
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[5]赖忠民.参附汤对慢性充血性心力衰竭患者左室收缩功能的影响[J].实用中西医结合杂志1998.18（11）：69.