（成都市龙泉驿区第一人民医院内分泌代谢科；四川成都610100）
【摘要】糖尿病包括1型与2型，其中1型糖尿病发病多集中在青壮年，疾病特点包括起病突然、合并三多一少症状、患者血糖高、单独服用降糖药无效，需使用胰岛素控制血糖。2型糖尿病多发人群为包括中老年人、合并高血压等基础心脑血管疾病、体型肥胖人群多发。糖尿病属慢性代谢性疾病，疾病特征以高血糖状态为主，发病后需终生用药控制血糖，对患者身心健康状态及生活质量造成较大影响，增加社会负担。糖尿病患者出院后会出现护理断层现象，可能影响患者治疗依从性，影响血糖控制效果。而出院随访工作是延续护理服务的途径，通过随访干预可避免护理断层现象，提高患者治疗依从性。
【关键词】随访；糖尿病；血糖；护理
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）16-0279-01
1型与2型糖尿病均有明显遗传异质性特点，具有家族遗传倾向；2型糖尿病发病与环境因素关系密切，包括病毒感染、不规律饮食、肥胖、活动量较少等。临床可通过血糖检测诊断疾病，常规而言，合并三多一少症状人群，血糖检测一次结果显示异常则可诊断为糖尿病；而对于未合并临床症状患者，则需进行2次血糖检测，必要情况下可进行葡萄糖耐量试验进行检查[1-2]。目前临床除用药控制血糖稳定外，还可结合其他治疗手段帮助控制病情，如健康宣教、血糖自我监测、饮食干预、运动等。糖尿病患者住院接受治疗期间多可配合医护人员完成治疗工作，但出院后因缺乏专业管理，患者可能出现服药依从性下降，影响血糖控制效果，从而提高糖尿病并发症发生风险[3]。因此加强糖尿病患者出院随访干预十分必要。文章就出院随访对糖尿病血糖控制的影响做一综述，整理报道如下:
1电话随访
1，首先根据医师下达的出院医嘱，收集患者基线资料，为患者建立随访档案，登记患者姓名、年龄、诊断、文化程度、联系方式、药物种类等，出院前向患者发放糖尿病知识调查问卷，监督患者本人填写，完成后护士评分，将评分结果计入档案中。离院前向患者发放专科护士出诊记录卡及爱心卡，爱心卡上记录医院内分泌科室责任护士联系方式，以方便患者离院后随时咨询[4]。2，责任护士出院后第7-10日进行电话随访，提醒患者按时进行胰岛素用药治疗，要求患者定期进行血糖自我监测，填写家庭血糖监测记录表，依照访视日期按时返院接受复查。科室定期举办糖尿病相关知识讲座，护士提前通知患者时间及地点，鼓励患者与家属积极参与。自患者出院日起计算，每隔15-30日门诊随访,根据患者反馈的血糖检测值，医师应综合考虑是否需要动态调整降糖药方案。3，电话随访期间护士通过对患者叙述内容进行评估，积极纠正患者家庭中不良行为，告知合理饮食、坚持服药、定期运动对血糖控制的积极意义，重点进行糖尿病知识宣教，及时带领患者复习糖尿病相关知识，避免遗忘。根据出院时患者糖尿病知识评估结果，针对患者知识薄弱点进行重点教育，告知胰岛素正确注射方法、降糖药物服用剂量、时间等，强调用药后可能发生的不良反应，巩固患者糖尿病防治知识[6]。加强心理护理:掌握患者心理状态，为患者介绍糖尿病食谱，制定个性化饮食护理计划。
2网络随访
1，建立互联网联络平台，出院前登记患者信息时记录患者及直系家属的微信号，帮助没有微信号的患者申请，对不熟悉微信使用功能的患者，统一进行培训，教会患者正确掌握接收及发布消息步骤。护士建立微信群，将同一时间段内出院糖尿病患者拉入群组，要求所有群成员修改群名片，方便护士识别身份。群主将群名修改为糖尿病家园，邀请同科室专科护士、专科医师共同加入，共同管理微信群，成立糖尿病网络随访小组，不固定时间段在群里发布视频、图片、文档、PPT，让群成员接收相关知识，群主或管理员每日抽出固定时间段在线与群成员进行交流，及时回答群成员私信问题，定期在群内召开线下交流会，号召群成员踊跃参与[5]。对于连续2次未参与集体活动的患者，护士需与患者保持通话，鼓励其积极参与；群主与管理员应尊重患者隐私。2，此外微信还支持语言、视频通话等形式增强护患沟通；要求患者每周固定时间拍照上传血糖记录手册内容，掌握患者血糖控制效果，对血糖控制不稳定患者，嘱咐其定期复查，重点干预，强调做好自我管理行为的必要性，纠正患者不良生活行为，强调每周坚持进行有氧运动的优势，护士联合家属共同监督患者，提供亲情护理。与患者发微信聊天，了解患者日常运动、饮食习惯，可选择适当时间与患者进行视频交流，鼓励患者积极主诉内心情绪变化及家庭护理中遇到的问题，护士做好记录，一对一为患者解答相关疑问。
3，现场随访
科室每个月组织1次健康教育大讲堂，提前3日电话通知患者，要求家属陪伴患者共同参加，由专科医师负责讲课，患者可在课堂上进行现场咨询。
4，小结
糖尿病属可控性疾病，血糖控制效果与患者主观意识、遵医意识、生活习惯、饮食习惯、运动等多种因素有关，但出院患者家庭护理期间可能因缺乏专业护理指导，导致忘记服药、擅自更改药物剂量、服药时间等情况，导致血糖反复波动。而出院随访是延续护理模式的一种，由医护人员作为主导者，通过出院前评估患者对随访护理需求、将健康教育、心理护理、行为干预等措施从出院一直延续到患者家庭领域，协助并监督患者长期进行血糖控制行为，可有效提高患者出院后遵医意识，提高血糖控制效果。
参考文献
[1]欧青,袁丽,古艳等.多形式随访对出院1型糖尿病患者自我管理的效果[J].上海护理,2018,18(5):28-30.
[2]张晓颖,张志云.出院后个体化护理干预对老年糖尿病患者用药依从性的影响[J].中华损伤与修复杂志（电子版）,2016,11(2):155-158.
[3]袁举.延续性院外随访对糖尿病患者血糖控制及生活质量的影响[J].国际护理学杂志,2017,36(8):1099-1101.
[4]吴珺,吴蕊,王昆等.229例2型糖尿病患者出院后自我管理随访调查[J].山西医药杂志,2016,45(5):523-526.
[5]陈树梅.出院后持续护理对糖尿病患者个人健康行为和血糖控制的影响[J].齐鲁护理杂志,2016,22(17):68-70.
[6]林媛,王小群,颜海威等.医护一体化沟通模式应用于出院糖尿病病人随访的研究进展[J].全科护理,2017,15(33):4133-4135.