郑州市骨科医院上肢骨科450000
摘要：目的：探讨膝关节前交叉韧带损伤重建术的阶段性系统康复锻炼方法。方法：将80例膝关节前交叉韧带损伤患者随机分为观察组和对照组。对照组给予常规护理，观察组在对照组护理的基础上，给予阶段性系统康复锻炼指导，采用Lysholm评分和HSS评分以及患膝关节伸屈活动度评价两组患者患膝术前、术后不同时段膝关节功能，采用简明健康调查量表（SF-36）测评两组患者生活质量。结果：两组患者术前各项评分无显著性差异（P>0.01）；术后1月、5月和1年随访，观察组各阶段膝关节功能恢复的有效率明显优于对照组，Lysholm评分和HSS评分与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；膝关节伸屈活动度差异有统计学意义（P<0.01）；观察组患者术后SF-36评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：阶段性系统康复锻炼护理干预对关节镜下前交叉韧带重建术后手术疗效的巩固、促进患者膝关节功能的恢复以及提高患者的生活质量有显著的影响。
关键词：关节镜；前交叉韧带损伤；重建术；系统康复护理；生活质量
膝关节前交叉韧带损伤是常见且较为严重的膝关节运动性损伤，系运动和康复医学领域的常见疾病[1]，若治疗不当易导致膝关节失稳、关节软骨和半月板损伤，甚至继发骨关节炎的发生[2-3]，严重影响膝关节功能活动，显著降低患者生活质量。目前，临床上多采用关节镜下重建前交叉韧带，关节镜下前交叉韧带（Anteriorcruciateligament，ACL）重建术是改善膝关节前交叉韧带断裂后关节不稳的首选方法[4]，此技术可准确恢复膝关节的稳定性，具有手术创伤小、手术持续时间短、术后恢复快等优点［5］。术后有效的康复训练可进一步巩固手术疗效，促进患者膝关节功能恢复，但不规范的功能锻炼将导致重建后的韧带松弛或被拉长，甚至断裂，使韧带不能发挥应有的功能，直接影响手术效果［6］。我们随机选择我院骨科2013年02月—2015年01月收治的81例膝关节前交叉韧带损伤关节镜下重建术患者，给予阶段性系统康复锻炼指导，并进行了对照研究，效果满意。现报告如下。
１资料与方法
1.1一般资料随机选择2013年02月—2015年01月在我科行关节镜下前交叉韧带重建术后80例患者为研究对象。男59例，女22例；年龄14岁～72岁，平均56.3岁；患病部位：左膝48例，右膝33例；受伤原因：交通伤39例，坠落伤21例，运动伤21例；单纯前交叉韧带损伤60例，合并膝关节内内侧半月板、后交叉韧带、内侧副韧带及外侧副韧带等结构联合损伤21例；急性损伤49例，陈旧性损伤32例；临床表现：急性损伤者膝关节肿胀疼痛伴活动受限；慢性损伤则表现为膝关节疼痛、跛行、股四头肌萎缩以及患肢乏力。将入选病例随机分为观察组和对照组，其中观察组42例，对照组39例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组给予关节镜下前交叉韧带重建术后疾病常规护理。观察组在对照组常规护理的基础上，给予阶段性系统康复锻炼指导。
1.2.1.1第一阶段（术后1天~2周）。术后当日麻醉清醒后即指导患者按ABCDE几方面分别进行系统的功能锻炼。此阶段功能锻炼的目的：舒缩肌肉，促进下肢血液循环，减轻肢体肿胀，避免出现下肢深静脉血栓，防止粘连和肌肉萎缩[7]。A推髌骨：术后第1天即开始上下左右4个方向推动，活动后立即冰敷10分钟。每日1次，重复3天即可。B股四头肌等长收缩：大腿肌群收缩，髌骨向上提拉，每次10秒钟，每组10次，每天6~7组。为了使肌肉强壮，后期可在髌骨上10cm处加沙袋练习。C腘绳肌等长收缩：足尖下压，足跟向下蹬，大腿稍稍抬起绷劲，每次10秒钟，每组10次，每天6~8组。D直腿抬高：膝关节绷直，抬离床面10~15cm，每天3组，每组10次，每次10秒以强化膝关节稳定性。E助动屈膝（闭链练习）：双手握住膝上10cm处，向上缓慢抬起，足跟沿床缓慢向后滑动，从15°、30°、45°、60°、75°、90°逐渐递增，在术后2周时达到90°即可，以后维持90°直到术后4周。此外，术后１周开始每日2次给予持续被动运动（CPM），起始度30°，每日按照5°～10°递增，每次锻炼30min，根据患者主诉及时调整。
1.1.2.2第二阶段：术后2~4周。继续加强第一阶段的肌力训练并逐渐增加负重行走训练，进一步强化患肢肌力锻炼及膝关节主动屈伸活动：足尖着地行走，术后2周拄拐，患腿向前迈出脚尖着地，同时双拐向前放在与脚尖同一直线处，健腿跟上。术后满3周拄拐全脚掌着地行走，患腿向前迈出全脚掌着地，同时双拐向前放在与脚尖同一直线处，健腿跟上。
1.1.2.3第三阶段：术后4~6周。仍然按ABCDE几方面来进行系统的功能锻炼。其目的为增强膝关节运动控制能力，强化各种功能性训练。要求关节被动屈伸活动度达到0°～140°，主动膝关节屈伸活动度达到0°～120°；为脱拐行走做准备，但应注意避免剧烈运动及“急停急转”等动作。
A行走步态练习，强化下肢肌力。术后4~6周，加强步态训练，开始在双拐保护过度到单拐保护下行走，至术后6周后脱拐，脱支具正常行走。B足尖抬起靠墙站立。术后四周开始练习。身体靠墙站立，双腿分开与肩同宽，足尖翘起，10秒钟/每次，每组10次，每天3~5组。C靠墙下蹲。术后4周开始锻炼。身体靠墙，两腿与肩同宽，角度逐渐递增（15、30、45、60、75、90°），缓慢向下滑动，要求小腿与墙保持平行，每次动作维持10秒，每组10次，每天3组。D上下楼梯练习。术后5周开始练习上下阶梯。上台阶时健腿先上，足底登稳，膝关节绷直后患腿迈上。下台阶时患腿先下，足跟登稳，膝关节绷直后健腿迈下。每组10次，直到步态正常，活动自如止。E弓步转移。术后6周开始练习。角度逐渐增加，以患者能耐受为度。每个保留10~30秒钟，每组10个，每天5组。至此病人可正常工作生活，8周后练习快走，有条件可在游泳池中行走，可练习功率自行车；12周后可练习慢跑、跳绳等活动，以后逐渐恢复功能性活动，但应注意避免剧烈运动及“急停急转”等。
1.3评价方法分别采用膝关节功能HSS评分和Lysholm评分比较两组患者术前、术后不同时段患膝关节功能情况；比较两组患膝关节术前、术后不同时段伸屈活动度；采用简明健康调查量表（SF-36）比较两组患者术后生活质量。
1.4统计学处理SPSS17.0统计软件包进行数据处理，计数资料采用卡方检验，计量资料采用ｔ检验。
2结果
2.1观察组膝关节功能术前Lysholm评分和HSS评分以及伸屈活动度与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组膝关节功能术后不同时段Lysholm评分和HSS评分以及伸屈活动度均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01，P<0.05）。
2.2观察组SF-36生活质量各维度评分均明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）
3讨论
关节镜下膝关节韧带重建术作为膝关节前交叉韧带损伤主要的治疗方法之一，具有手术创伤小、膝关节功能恢复快、术后并发症少等优势[8]，但最终术后效果如何，还取决于术后正确的康复训练。ACL主要改善膝关节稳定性和关节功能，术后要求其能负重、伸屈并有良好的稳定性，如果术后康复护理和早期功能锻练不得当，膝关节伸屈度往往不满意，而膝关节功能恢复与否是评价ACL手术治疗效果的重要因素。ACL重建术后不规范的功能锻炼可使重建后的韧带被拉长或松弛，甚至断裂，不能发挥应有的作用，严重影响手术效果。研究表明[9]，50%的深静脉血栓发生在术后第1d，30%发生在术后第2d，因此，术后早期及时给予阶段性系统康复锻炼指导，可改善局部血液循环，增加膝周肌力与预防下肢深静脉血栓形成，防止关节囊粘连和萎缩，软化瘢痕，加大关节活动度，从而防止关节周围组织粘连，改善膝关节稳定性和改善关节功能，增强韧带强度，恢复肌力和患者平衡能力促进功能康复，显著提高患者生活质量；对关节镜下ACL重建术后膝关节的稳定性和运动功能的恢复也起了非常重要的作用，它既保证了重建韧带的安全、使患膝恢复到正常的关节活动度与稳定性。
随着生物-心理-社会医学护理模式的转变和接受关节镜下前交叉韧带（ACL）重建术患者的逐步增多，我们在改善患者膝关节功能活动的同时，更需要进一步提高患者的生活质量。本研究结果显示，观察组和对照组患者术前Lysholm评分、HSS评分、膝关节伸屈活动度等各项评分无显著性差异（P>0.01）；术后1月、5月和1年随访，观察组各阶段膝关节功能恢复的有效率明显优于对照组，Lysholm评分、HSS评分和膝关节伸屈活动度与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；观察组患者术后SF-36生活质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），说明观察组生活质量明显优于对照组。因此，阶段性系统康复锻炼护理干预在关节镜下前交叉韧带重建术后患者中的有效实施，能有效促进患者膝关节功能的恢复，显著提高患者生活质量。
参考文献：
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