杜晓龙（山西省汾阳医院烧伤整形科032200）
【摘要】目的分析VSD负压吸引、封闭引流技术在治疗电烧伤创面中的作用。方法对2010年1月-2013年1月收治的电烧伤后使用负压吸引、封闭引流技术处理创面的病人总结分析。结果使用负压吸引、封闭引流后，创面消肿快，感染低，创面肉芽生长旺盛，并发症少。结论VSD负压吸引、封闭引流技术对于重度电烧伤的创面处理是较好的选择。
【关键词】VSD负压吸引封闭引流技术电烧伤创面
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）32-0111-02
电烧伤发生率近年来呈明显增高的趋势，电烧伤时人体与电源直接接触后电流进入人体，电在人体内转变为热能而造成大量的深部组织损伤[1]。电接触性烧伤损伤部位深，组织缺损范围大，肌腱、骨关节常常外露，又常由于血管、神经、肌肉等组织的坏死或变性而遗留严重的功能障碍和伤残，是目前医学治疗上的一大难题。如何有效的保护创面，避免因坏死组织清理不尽等导致的创面感染、创面坏死，是治疗中的一个重要部分；如何尽早修复电烧伤创面，尽可能保留肢体长度，也一直是烧伤界医生的追求。我科自2010年1月至2013年1月，使用VSD负压吸引、封闭引流技术治疗处理电烧伤创面15例，发现应用VSD负压吸引、封闭引流技术能加快创面愈合，减少截肢率或增加肢体保留长度，临床效果良好。现报道如下:
1临床资料与方法
1.1一般资料：本组15例,男性14例,女性1例；年龄19～51岁,平均37.5岁。致伤原因及电烧伤面积：高压电烧伤（380伏特以上）13例，平均烧伤面积20％；低压电烧伤(220伏特)2例，平均烧伤面积小于1%TBSA，全部治愈。烧伤部位：上肢13例，包含有腕、前臂、肘。下肢7例，包含有足、臀、会阴部位。
1.2治疗材料：VSD系统主要由3部分组成：(1)医用PVA泡沫：武汉维斯第医用科技有限公司生产的维斯第材料,有极好的组织相容性，对组织的细胞毒性、皮肤刺激性、致敏性都符合国家规定，不会引发二次感染；护创材料张力强，缝合时能承受一定的牵拉力度，取出时不会脱落小块材料在创面，同时能承受负压吸引；材料不降解，无纤维脱落，不进入血液循环；多孔隙海绵状结构，有良好的透水性，不阻碍液体及小颗粒通过，可较远的有效传导负压，并可作药物载体。应用时可根据创面大小及形状将此材料随意修剪或/和拼接,覆盖在创面上，可以与皮缘缝合固定，也可以用VSD专用半透膜直接封闭固定。(2)多侧孔引流管：维斯第材料中,为带有多个侧孔的硬质硅胶引流管,耐弯曲。(3)医用贴膜：生物相容性好、对皮肤无刺激，具有良好的透气性，应用时将创面及护创材料全部封闭。引流管出口接负压源（如没有VSD专用吸引机可以用病房内墙壁中心负压吸引代替），调节负压范围在125mmHg(16.67kPa)左右,24小时不间断持续负压吸引。
1.3创面的处理：患者入院后，常规烧伤治疗处理（全身抗感染、抗休克、保护脏器及对症支持治疗，部分患者须行肢体环形焦痂切开减压术改善血运），创面宜采用暴露疗法，在病情稳定后应尽早（伤后6h-2d）地进行早期探查和扩创、切痂，术中尽可能清除创面坏死组织，在组织和肌腱表面保留正常软组织或间生态组织，尽量保留血管神经及肌腱。新鲜创面外覆盖VSD材料，持续负压吸引，约一周后去除或更换护创材料，根据创面情况选择游离植皮或皮瓣修复创面。负压吸引期间注意观察是否有漏气，引流管有无堵塞，必要时冲洗等。
2结果
本组15例患者全部创面愈合出院。创面愈合时间最短19天，最长52天，平均31天，经VSD负压吸引、封闭引流技术治疗1-4周后，创面肉芽组织生长良好，行游离植皮或皮瓣修复创面，创面全部封闭。住院治疗期间无一例发生肾功能障碍、脓毒血症。
3体会
在电烧伤患者的治疗过程中，创面处理是很重要的环节。由于电烧伤常伴有大片肌肉等深部组织坏死，所以在创面处理方面与一般热力烧伤不同。对深度电烧伤创面的处理，应争取在病情稳定后尽早（伤后6h-2d）地进行早期探查、扩创与清创、切痂，否则有发生脓毒血症和使组织进一步坏死的可能。
以往处理此类创面，通常采用保守疗法，即长期清创换药，至肉芽生长后植皮，或行皮瓣修复。导致疗程长，期间往往因为毒素吸收、感染导致创面进一步恶化，发生多种并发症。自1992年德国Fleichman博士首创VSD以来，VSD已得到公认和应用于临床。近年来，国内已将VSD成功应用于普通外科和骨科病人。我们有选择性地对深度电烧伤患者采用VSD负压吸引、封闭引流技术，保护、封闭创面，效果良好。我们的体会是：
3.1负压封闭引流能有效减轻创面水肿。水肿发生是创伤后的必然病理过程，而且这个过程较长，是影响创面愈合的主要原因之一。负压封闭引流技术能够通过自身的负压作用促进创周水肿消退。降低血管通透性的机制可能是因为负压的机械应力使创周组织压力下降，微血管后负荷减小，血流速度增大带走了创周局部所堆积的组胺，5-羟色胺，前列腺素，激肽等促使血管通透性增大的炎症因子，使其浓度下降，从而降低了创周组织中微血管的通透性，进而减轻了创面水肿。
3.2负压封闭引流创面感染率低。经VSD负压吸引、封闭引流技术治疗的患者感染率低，植皮或者皮瓣移植成活率高。常规换药，创面接触外界的机会增多，容易形成交叉感染。研究发现，在负压状态下，更多的白细胞进入创面，明显增强创面的抗感染能力。VSD护创材料能降低创面内细菌数，能全方位引流去除创面坏死组织产生的有毒物质，减少了机体对有毒物质的吸收，能高效引流创面渗出液，从而减少细菌存活、繁殖的培养基。由于敷料中的负压环境，可以使体液向敷料中渗出，形成由创面向敷料的缓慢液体流动，这可能也不利于细菌向创面内侵袭。另外使用VSD护创材料后，将传统的点状引流变为全方位引流，增强引流效果，同时将开放性创面变为闭合创面，使创面形成一个密闭的环境，减少换药次数，从而减少了创面与外界环境接触的机会，降低了院内感染率。
3.3负压封闭引流能促进创面肉芽组织生长。15例患者中，创面经4次更换护创材料的有4例，更换3次护创材料的有5例，6例创面经2次更换护创材料后创面条件允许植皮或皮瓣修复。经过VSD负压吸引、封闭引流技术治疗的患者创面肉芽生长旺盛，分析原因，持续的负压吸引明显改善局部血液循环，李靖等发现，负压吸引能使毛细血管管腔明显扩张，刺激新的毛细血管增生[2]。VSD护创材料可以促进创面肉芽组织的生长，负压能够导致组织的形变并给予一定压迫，促使了蛋白质和生物大分子的合成，促进了血管再生。有学者认为负压的机械作用首先引起创面微血管扩张，血流速度加快，导致创面循环血的增加，其结果一方面使组织细胞得到充分灌注，从而有利于各种修复细胞增殖及发挥其功能；另一方面，还可以影响血管内皮细胞的功能和活性。VSD治疗使创面肉芽组织生长加快，缩短了组织缺损后肉芽组织填塞时间，加快了创面愈合，使骨骼、肌腱暴露的创面有了肉芽组织完全覆盖的可能，创造了进一步手术、修复的有利条件。
3.4负压封闭引流能有效减少脓毒症的发生。VSD护创材料能够减少全身脓毒血症。严重创伤如果存在大量坏死组织或者创面感染或者创面毒素回吸收，必然给患者造成又一次打击，临床常见严重挤压伤或者严重电烧伤等，坏死组织、脓肿、创面渗出物以及代谢产物回吸收，导致全身炎症反应、脓毒症和多器官功能不全或衰竭的发生，VSD护创材料能全方位接触创面，将创面的毒素吸走，减轻全身炎症反应。
3.5VSD负压吸引、封闭引流技术能节省经费，降低医护人员工作量，减少病人痛苦。有效的负压封闭引流可保持7～10天.不需更换敷料，减轻了频繁换药给病人带来的痛苦及医护人员的工作量，同时应用VSD负压吸引、封闭引流技术后节省了抗生素的使用频率，创面愈合快，减少了住院时间，节约了综合医疗费用。
当然，根据笔者的意见，VSD负压吸引、封闭引流技术在临床应用中也应注意:(1)早期合理应用：对有明显适应证的患者早期使用，可起到事半功倍的疗效，而对创面不是太深、无明显感染或无严重感染威胁的损伤，则要权衡利弊，不应盲目滥用。(2)防止发生负氮平衡：由于负压封闭引流每天吸出的渗出物中含大量蛋白，应注意监测、计算并及时补充营养需要。
综上，VSD负压吸引、封闭引流技术在治疗深度电烧伤中起到了很好的辅助治疗作用。
参考文献
[1]黄跃生,烧伤外科学[M].北京:科学技术文献出版社,2010.429.
[2]李靖,陈绍宗，李学拥等.封闭负压引流对创面微循环超微结构影响的实验研究[J].中国实用美容整形外科杂志,2006,17(2):75-77.