丁治国[1]2004年在《常见消化道恶性肿瘤666例术后临床资料的回顾性分析》文中研究指明随着消化道恶性肿瘤患者不断增多,年龄的逐渐增大。施行相应手术治疗的安全性逐渐被外科医师和麻醉师所重视。目前围手术期的处理已成为外科领域中的热点问题。本论文分为文献综述及临床研究两部分。本论文的文献综述部分,对常见消化道肿瘤(食管癌,胃癌,结肠癌,直肠癌)手术、术后并发症及影响预后因素进行了总结。介绍了消化道肿瘤的手术治疗方式现状及评价,常见术后并发症及防治及影响消化道肿瘤患者预后的因素分析。本论文的临床研究部分:对北京中医药大学东直门医院自 1980 年以来肿瘤外科收治的常见消化道恶性肿瘤 666 例手术后患者,进行初步的回顾性的临床资料分析。研究提示老年肿瘤病人在肿瘤病人总体中所占比例日趋增大,对老年肿瘤病人患病及治疗规律的研究已成当务之急;近十年来,常见消化道恶性肿瘤手术方式有趋向低创化和微创化的倾向;本组病例的术后并发症的发生率及预后优于文献报道,可能与中西医结合为手术期的处理充分等因素有关,值得进一步研究。所附的“参芪扶正注射液配合结肠癌术后化疗的疗效观察”是基于临床研究一的后续系列研究的一部分,其进行了参芪扶正注射液配合结肠癌术后化疗的疗效观察,选择结肠癌根治术后患者 61 名,随即分为治疗组(常规 FMV 化疗方案+参芪扶正注射液辅助治疗方案)和对照组(单纯给予常规 FMV 化疗方案)。每组 31 人,观察 6周。治疗结果表明:治疗组在体重稳定率,体重上升率方面明显优于对照组(P<0.01);治疗组在乏力,食欲减低,睡眠差及恶心呕吐等症状的改善方面明显优于对照组(P<0.01);治疗组在改善化疗的毒副反应,提高免疫力方面明显优于对照组(P<0.01)。
何琼[2]2013年在《双气囊小肠镜（DBE）和胶囊内镜（CE）对可疑小肠疾病诊断价值研究》文中提出研究背景小肠是人体消化道最长的器官,由于传统侵袭性检查手段的限制,如推进式内镜(push enteroscopy,PE)只能进入近端小肠对小肠病变进行诊治,结肠镜也只能进入回肠末端进行观察,因此,既往小肠被认为是消化道检查的盲区。既往认为小肠疾病(small bowel diseases, SBDs)发病率较低,临床表现非特异,小肠又位于消化道较深的位置,SBDs的诊断和后续治疗常常被延迟,给SBDs患者造成严重的经济负担和不良的预后,这就使得SBDs的早期识别、诊断和干预在临床实践中显得极为重要。随着胶囊内镜(capsule endoscopy, CE)和气囊辅助内镜(balloon-assisted enteroscopy, BAE)的临床应用,使得SBDs得以及时的诊断,同时又可以获得小肠粘膜的病理学诊断,从而使SBDs诊治进入了一个新时代。CE,又称无线胶囊内镜(wireless CE),是本世纪初消化内镜领域一项重大发明,最初由以色列Given公司研发和生产。相对于传统的非侵袭性小肠检查如利用放射学检查的消化道钡餐、CT, CE能随自身肠蠕动对肠道粘膜进行观察,具有非侵袭性、无放射性危害、较高的病变检出率和较少并发症等特点,临床上已广泛应用于消化道检查。许多临床试验表明CE对于可疑SBDs、不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)、可疑和确诊的小肠肿瘤(small bowel tumors, SBTs)、可疑和确诊的克罗恩病(Crohn's diseases, CD),其研究结果几乎都一致性的认为CE对SBDs具有较高的诊断阳性率。双气囊小肠镜(Double-balloon enterosocope, DBE)于2001年首次报道,2003年全球进入临床应用。相对于传统的PE, DBE克服了PE在插镜长度上只能检查近端小肠的限制,DBE能进镜到达深部小肠以发现更多的病变,且可以任意退镜对小肠进行观察、对发现的病变进行活检、标记和治疗等,目前已广泛应用于消化道疾病的诊治,DBE也已被许多临床研究证实对可疑SBDs、OGIB、SBTs. CD具有较高的诊断阳性率,是一种安全有效的诊治手段。DBE不仅可用于SBDs的诊治,也可用于上消化道疾病、结直肠疾病、胆胰疾病和胃肠道术后解剖学改变者消化道疾病的诊治,是21世纪内镜技术发展的重大进步。Meckel's憩室(Meckel's diverticulum,MD)是出生时存在于小肠一种的先天性真性憩室,也是胃肠道最常见的一种先天性畸形。群体流行病学研究表明,MD发生于不到2%的人群,且多见于男性,多于儿童期及以后发病,可终生无症状。MD虽然少见,但其并发症常常能导致严重的后果,如急性消化道出血导致失血性休克、穿孔造成严重感染性腹膜炎、肠梗阻、肠套迭等。当前临床上MD的诊断比较困难,术前诊断阳性率较低,常常因其他疾病进行手术时偶然发现或手术探查时发现。虽然DBE和CE已在临床广泛应用,且许多研究对两者在消化道疾病的诊断阳性率进行比较(如OGIB、可疑CD、SBTs等),但关于两者对于MD的临床诊断报道极少,对于MD诊断的比较性研究更是缺乏。胃肠道间叶组织肿瘤(gastrointestinal mesenchymal tumors,GIMTs)是常见的SBDs之一,包括肌源性肿瘤、神经源性肿瘤和胃肠道间质瘤,约占整个消化道肿瘤的10%。既往检查小肠GIMTs可用钡剂造影或CT,钡餐或钡灌肠对较大的腔内型SBTs具有较好的临床应用价值,CT检查可疑SBTs主要用于定位、评估肿瘤病变的浸润及其远处转移。虽然SBTs在整个消化系统肿瘤性疾病中较为少见,但GIMTs在SBTs中却很常见,且可位于小肠各段。已有的许多研究表明,CE和BAE对于诊断小肠肿瘤比其他传统的方法具有更高的敏感性和特异性,因此小肠GIMTs的真实发病率可能会更高。既往关于DBE用于诊断可疑SBTs的研究表明,DBE是一种能够准确诊断SBTs的安全、有效的手段。但迄今为止,关于DBE和CE对GIMTs诊断进行比较研究者更是极少,且少有研究对GIMTs的临床和内镜特点进行报道。CE的应用对传统的临床影像学检查产生了巨大冲击。许多临床研究表明,CE不仅具有非侵袭性、无放射学暴露的优点,而且对可疑SBDs产生较高的诊断阳性率。因此,许多研究建议并推荐CE作为可疑SBDs一线的首选检查手段。即使这样,小肠影像学检查在检查可疑和已知SBDs中仍发挥着重要作用。CT在最近几年已经广泛用于小肠的检查,包括小肠CT灌肠(CT enteroclysis, CTEc)和小肠CT成像(CT enterography,CTEg)。CTE在小肠影像学的作用也随着螺旋CT和多排探头CT(multidetector row CT,MDCT)技术的发展在逐渐地扩展和演变。CTEc克服了钡灌肠和传统CT检查的缺陷,结合了两者的优点使其融合为一个检查手段,并使其应用简化,即利用插入的鼻十二指肠管注入造影剂,结合螺旋CT或MDCT,使其结果更为可靠。临床研究表明,由于具有较好的耐受性和易于操作的特点,这种检查对于可疑的SBDs、SBTs、CD都是一种有效诊断手段。CTEg首次于1997年由Raptopoulos等人报道,是一种非侵袭性、口服造影剂进行小肠评估的检查手段,通过口服大量的肠内造影剂,获得肠腔充分的扩张,结合CT良好的空间和时间分辨率,从而识别肠腔内、肠壁和肠腔外的病变。随后的研究表明,CTEg对可疑SBDs是一种准确的诊断手段,包括对肠道内、肠壁和肠道外的病变诊断。磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)在近几年对于可疑SBDs的应用正起着越来越重要的作用,包括小肠MRI灌肠(MR enteroclysis,MREc)和小肠MRI成像(MR enterography, MREg)。MRI具有良好的软组织对比、无离子辐射、扫描快速等特点,小肠内外的异常可通过交叉平面的影像进行检查,MRE可通过充分的肠道充盈获得,同时结合对比增强和一些功能性的信息,有助于SBDs的准确诊断,其优越性逐步显现。当前,对于小肠内镜和小肠影像学检查在可疑SBDs诊断中的应用仍存在很大的争议(CE与CTE和MRI临床应用)。许多临床研究认为,对于SBDs的诊断,CE较其他传统方法有较高的诊断阳性率,推荐CE作为可疑SBDs首选一线检查手段。但也有其他一些研究表明,CE对于以腹痛或腹泻的可疑SBDs患者诊断阳性率较低,对这些患者CE不应被推荐为可疑SBDs的首选检查手段。但是CE对于内镜和放射学检查阴性的患者,在9%的人群能获得明确的诊断。也有学者认为,CTE和MRE对于许多SBDs患者的诊断价值已经足够,CE检查应该省略或推迟于后续使用,而CTE和MRE应该作为可疑或已确诊CD患者首选的一线检查手段。还有有研究认为,CE可检出更多的小肠病变,明显优于CTE和MRI,CE对SBDs的诊断其主要作用,CE与CTE或MRI在SBDs诊断中应相互补充。在CE、CTE、MRE叁种检查手段中,CE与MRI没有放射损害。既往的系统回顾和meta分析均得出一致性的结论：CE明显优于其他方式(包括CTE,然而纳入研究太少是其缺陷所在),而CE对SBDs的诊断是否优于MRI却没有给出明确结论。目前尚未关于CE与CTE或MRI对SBDs诊断价值进行系统评价的报道。研究目的1.通过回顾性分析单中心9年的DBE应用经验,探讨中国人群的SBDs特点；2.通过回顾性研究,探讨DBE和CE对MD的临床诊断价值；3.通过回顾性研究,探讨DBE和CE对GIMTs的临床诊断价值以及GIMTs临床和内镜特点；4.通过循证医学研究对CE、CTE、MRI对可疑2或已确诊的SBDs诊断价值进行系统评价,为临床实践应用提供可靠的循证医学证据。资料和方法广州南方医院消化科是中国最早开展小肠镜检查的内镜单位之一,2003年引进日本富士DBE内镜系统,2005年引进国产OMOM胶囊内镜系统。1.单中心DBE诊治可疑SBDs9年应用经验回顾性分析南方医院消化内镜中心电子数据库自DBE使用之初(2003年)-2012年5月所有经历DBE检查者的临床资料,包括患者的人口统计学数据、DBE检查前其他检查、DBE适应症、DBE检查结果、活检阳性率、DBE检查后的后续管理等等进行分析。2.DBE和CE对MD临床诊断价值回顾性分析南方医院消化内镜中心电子数据库自DBE使用之初(2003年)到2011年12月经历DBE和/或CE并行外科手术及病理学检查的患者,对最后确诊为MD患者的数据进行收集,分析DBE/CE对MD患者的诊断阳性率,并对患者进行随访。3.DBE和CE对胃肠道间叶组织肿瘤(gastrointestinal mesenchymal tumors, GIMTs)的临床诊断价值以及GIMTs临床和内镜特点回顾性分析南方医院消化内镜中心电子数据库自DBE使用之初(2003年)-2011年12月经历DBE和/或CE的783名可疑SBDs患者的内镜数据,分析最后确诊为GIMTs患者的临床资料,包括人口统计学数据、DBE检查前其他检查、GIMTs在小肠的位置、DBE检查的内镜结果、GIMTs病变切除方式、组织病理学结果和术后管理等。4.系统评价CE与CTE/MRI对可疑或已确诊的SBDs诊断价值基于计算机辅助的检索策略,通过检索四大电子数据库Medline (January2001-November2012),EMbase (January2001-November2012), Cochrane central register of controlled trials (January2001-November2012), Web of Knowledge (January2001-November2012)检索有关CE与CTE/MRI比较相关文献。为了检索尽可能相关的潜在文献,我们进行了手工检索,主要对着名的国际会议摘要进行检索。额外潜在的相关文献主要检索所获得的文章的参考文献,主要是reviews和meta分析。主要评估结果是CE与CTE/MRI对可疑/已确诊SBDs总的诊断阳性率,次要评估结果包括CE与CTE/MRI对可疑／已确诊CD诊断阳性率,以及对可疑／已确诊SBTs、OGIB患者诊断阳性率。统计方法回顾性分析中所有数据使用统计分析软件SPSS17.0进行分析。连续性变量用均数、均数±SD表示,非连续性数据用频率或百分比表示。分类变量资料比较用χ2检验或Fisher's确切概率。CE和DBE检查结果一致性分析采用kappa系数：kappa值<0.4表明一致性较差；0.4-0.7表明一致性中等；>0.7表明一致性较好。DBE和CE对MD/GIMTs的诊断比较用McNemar's χ2检验(即配对χ2检验)。P值<0.05(双侧)认为结果具有统计学意义。系统评价和]meta分析采用STATA/SE version11.2进行分析。非连续性变量的效应量大小用比值比(odds risks,ORs)表示,均差用95%置信区间(95%confidence interval,95%CI)表示。P值<0.05被认为具有统计学意义。经Q统计量检验法如发现无统计学差异,采用固定效应模型(Mantel-Haenszeli法)进行分析。研究间的异质性通过计算I2统计量,将I2=50%作为研究具有异质性分界点,当I2>50%and P<0.05时,统计分析采用随机效应模型。研究发表偏倚用漏斗图评估并用Egger's and Begg's tests检测。敏感性分析基于研究设计。亚组分析分别基于CTEc和ICTEg,MREc和MREg。结果1.单中心DBE诊治可疑SBDs9年应用经验825人经历DBE检查,平均患者年龄41.3±16.3岁,最小年龄8岁,最大年龄84岁。男性患者占全部小肠镜检查患者的71.3%。超过一半的患者(50.2%)经历DBE检查的适应症为OGIB,其中显性出血占39.2%,隐性出血11.0%；其次适应症为腹痛(36.8%)、腹胀(3.8%)、体格检查(3.8%)、呕吐(1.7%)、乏力(0.8%)、体重下降(0.5%)。所有患者都进行常规检查如血液、大小便常规检查、心电图、X线检查、腹部B超检查。患者行DBE检查前至少进行过一次其他辅助检查,如胃镜(79.0%)、结肠镜(80.7%)、腹部CT(23.5%)、钡剂造影(20.1%)、核素扫描(8.1%)、血管造影(4.8%)、骨髓穿刺(3.0%)、推进式小肠镜(2.5%)、磁共振检查(2.2%)。上述相关检查并未获得明确诊断结论。在825名患者中,262名患者接受CE检查,其中两名患者于DBE检查后接受CE检查,两种检查间隔时间超过两周,且均未发现小肠病变。在DBE检查前两周内有260名患者进行CE检查,发现病变或可疑存在病变有187名患者,其病变检出率为71.9%；150人做出明确诊断,诊断阳性率为57.7%。17名患者出现并发症,其中CE滞留14名患者(5.3%),13例CE滞留发生于小肠多发溃疡患者,肠梗阻1例,电池耗完未完成检查1例,检查过程中发生数据线脱落并及时连接1例。在260名先后经历CE和DBE检查的患者中,DBE检查明确诊断188名患者,两中检查对可疑SBDs诊断比较见表1。*P=1.000.所有接受DBE检查患者均为中国人群,其中经历经口DBE检查294人(35.6%),经肛DBE检查231人(28.0%),经口+经肛DBE检查300入(36.4%),通过单侧(本研究中为经口DBE)或双侧DBE检查完整检查小肠达120人,完整小肠检查率为14.5%。经口DBE发现病变368人,病变检出率44.6%；经肛DBE发现病变284人,病变检出率34.4%。DBE检查发现病变后行内镜下活检385人,其中活检得出明确诊断54人,内镜活检阳性率14.0%。DBE检查最终发现602名患者存在胃肠道病变,包括胃镜检查和结肠镜检查漏诊分别为5名(0.6%)和11名患者(1.3%),其总的病变检出率为73.0%,最后作出明确诊断为552人,诊断阳性率为66.9%。根据临床检查及后续诊疗结果,最终确定624名患者明确具有胃肠道病变,608名患者最终确定小肠存在病变,其中586名患者由DBE发现病变。炎症性／感染性病变是已确诊SBDs中最常见的病变,占50.2%,之后是原发性小肠肿瘤(20.2%)、肠管异常(16.0%)、血管病变(5.1%)、转移性小肠肿瘤(1.5%)、其他混杂性病变(7.1%)。根据最后确诊结果,基于发现小肠病变的部位,病变位于回肠(25.6%),空肠(24.6%),多发部位(16.7%),十二指肠(5.6%),小肠系膜(0.1%)。发现SBDs的患者均接受相应治疗,包括药物治疗、内镜干预(组织活检、止血、取出滞留的CE、息肉切除)、外科手术(275例,包括确诊的MD和小肠肿瘤)。3名患者接受术中内镜检查,包括Bean综合征1例,急性消化道大出血2例。所有接受DBE检查的患者中,5例患者出现并发症。1例经肛DBE检查后24小时内出现肠穿孔,术后证实穿孔由憩室并发溃疡导致；2例接受经口DBE后出现轻度胰腺炎并经保守治疗后出院；2例患者在检查过程中出现外套管气囊破裂,重新更换外套管后患者完成检查,患者检查后未诉任何不适。少数经口DBE检查患者诉检查后咽喉部不适,未予特殊处理。1名患者接受术中DBE检查,但由于出血量较大,且内镜下表现为活动性出血,并未发现出血部位,患者术后因急性消化道失血性休克死亡。1名患者因其他疾病死亡。2.DBE和CE对MD的临床诊断价值783名可疑SBDs患者经历1071次DBE检查,其中74名患者经历DBE、外科手术和术后病理证实为MD患者。患者平均年龄29.0±14.3岁(8-76岁),主要表现为黑便或便血(64例)、腹痛(8例)、腹泻(2例)。其中26例MD患者在进行DBE检查前接受过CE检查。一些患者在入院前经历过钡餐检查(15例)、CT检查(12例)、数字减影血管造影(6例)、磁共振检查(2例)。26名患者在CE和DBE检查前后接受了ECT检查,其中20名患者在CE和／或DBE之前接受检查,14名患者获得阴性结果,3名患者可疑诊断为MD,明确诊断3名患者。在CE或/DBE之后检查的6名患者,5名患者诊断为阳性。所有患者均成功完成了DBE检查,一名患者在DBE检查后24小时内发生持续性腹痛和间断性呕吐,最后经手术证实是由MD穿孔引起的急性腹膜炎。1名患者接受了内镜下止血。与最后手术和病理结果相比,DBE对MD的诊断阳性率为86.5%(64/74)。其中6名患者经历了经口DBE检查,DBE诊断MD4例患者,1名患者未发现病变,1例患者见到显性大量的活动性出血,由于活动性出血影响内镜视野,并未发现原发出血病变。45例患者接受了经肛DBE检查,只有5例患者未明确诊断,包括3例被误诊为间质瘤,1例误诊为肠道重复畸形,1例因为大量的出血影响内镜视野,未发现病变部位。23名患者经历经肛和经口DBE检查,完成全小肠的检查有10人,其中明确诊断MD20例患者(全部通过经肛途径),发现显性出血1例,未发现病变2例。在未明确诊断或误诊的10名患者中,患者接受开腹或者腹腔镜手术切除误诊为间质瘤的患者3人、肠道重复畸形1人、因MD穿孔急诊外科手术1人。另外5名患者接受ECT检查,4人可疑诊断为MD,1人阴性,随后5人接受外科剖腹探查定位和手术切除病变部位。所有被误诊为间质瘤的患者最后由外科手术和病理确诊。手术和术后病理证实,憩室炎是MD患者最常见的病变,占40.5%(30例患者),之后是MD伴异位胃粘膜,占31.1%(23例),MD伴溃疡(20.3%,15例), MD伴异位胃粘膜和异位胰腺(5.4%,4例),MD伴异位胰腺(2.7%,2例)。26名患者经历CE和DBE检查,CE检查全部在DBE检查之前，检查间隔时间在2周内。1名患者因发现CE设备的数据连接线脱落,并告知检查医生及时连接。所有患者成功完成CE检查。26人接受了37次DBE检查,DBE检查过程中和检查后并未诉明显不适。DBE对MD的诊断阳性率为84.6%,明显高于CE的诊断阳性率(7.7%, P<0.000, McNemar's x2test), DBE和CE的一致性较差(Kappa=0.03)。所有患者术后接受以电话随访形式的随访,时间从1月～5年不等,所有患者在术后临床症状消失,无再出血和需要输血的病史。值得注意的是,4名患者(3名男性,1名女性)在术后2年在我院诊断为小肠CD并在我院接受治疗。3.DBE和CE对GIMTs的临床诊断价值以及GIMTs临床和内镜特点77名患者经历DBE检查并被病理学检查和／外科手术证实患有小肠GIMTs.患者平均年龄47.7±14.1岁(20-77岁),63.6%为男性。患者主要表现为OGIB(81.8%),其次为腹痛(10.4%)。所有患者在DBE检查前均接受过其他检查至少1次,包括胃镜(73例)、肠镜(66例)、PE(1例),所有检查均未做出明确诊断。10名患者接受消化道钡餐检查,只有1名诊断为可疑小肠肿瘤。12名患者接受CT检查,2名被诊断为小肠肿瘤,1名患者被诊断为可疑小肠肿瘤。2名接受MRI检查的患者被诊断为可疑小肠肿瘤。接受血管造影(2例)、Mekecl's scan(3例)、骨髓穿刺(2例)也未作出明确诊断。31名患者在DBE检查前2周内接受CE检查。11名患者被CE明确诊断为小肠肿瘤,8名患者为可疑诊断,其他12名患者均未发现任何病变。CE检查过程中均未出现任何并发症。31名患者经历37次DBE检查,包括22次经口DBE检查、3次经肛DBE检查、6次经口和经肛DBE检查。DBE和CE诊断小肠GIMTs敏感性分别为93.5%和61.3%。DBE诊断小肠GIMTs明显优于CE(P＝0.006,McNemar's χ2test)。77名患者经历了93次DBE检查,包括49次经口DBE检查,12次经肛DBE检查,16次经口和经肛DBE检查。完成全小肠检查患者3人,均通过经口和经肛DBE检查。71名患者由DBE发现小肠病变,病变检出率92.2%；DBE明确诊断GIMTs68人,诊断阳性率88.3%。DBE行内镜下活检41人,活检病理证实5名GIMTs患者,活检阳性率12.2%。1名患者接受内镜下行治愈性GIMT切除,病变大小约8mm,病理证实病变为平滑肌瘤。所有患者均成功完成DBE检查,检查中和检查后均未出现相关并发症。9名DBE未明确诊断的患者,1名患者DBE发现活动性出血影响内镜视野而未发现具体病变位置,2名患者由DBE分别发现空肠单个溃疡性病变。6名患者DBE未发现任何病变,包括2名经口和经肛DBE检查患者(均未完成全小肠检查),1名只行经口DBE检查,另外3名只行经肛DBE检查。所有未明确诊断患者由于持续性的症状转诊至外科接受腹腔镜或剖腹探查术。5名患者术后证实GIMTs向肠腔外生长,1名只接受经口DBE检查患者术后证实GIMT位于回肠。绝大多数GIMTs患者经由DBE检查并明确诊断。绝大多数GIMTs内镜表现为小肠单发病变,向肠腔内突起。最常见的小肠GIMTs其粘膜表面常常是不光滑的,表现为糜烂或溃疡的外观。GIMTs第二种常见的内镜特点为肠腔肿瘤具有光滑的小肠粘膜,表现为卵圆形或椭圆形的宽基肿物。罕见有GIMTs内镜表现为不规则形状。本研究中,术后病理证实的小肠GIMTs包括小肠间质瘤(gastrointestinal stromaltumor, GIST)(60例)、平滑肌瘤(6例)、脂肪瘤(3例)、血管瘤(3例)、淋巴管瘤(3例)、纤维组织细胞瘤(1例)、血管肉瘤(1例)。基于肿瘤原发部位,所有GIMTs经手术和术后病理证实均是小肠原发肿瘤。两种类型的GIMTs在本研究中被发现,包括腔内型和腔外型肿瘤,其中腔内型GIMTs最常见且由手术证实。除2名患者为小肠多发淋巴管瘤,余下所有患者均为单发肿瘤性病变。且本研究发现,GIMTs最常见部位位于空肠(60例),其次见于回肠(16例),较少见的部位是十二指肠(1例)。术后证实所有GIMTs并未发生周围浸润、远处转移和扩散。所有小肠GIMTs患者接受治愈性切除,病变切除后临床症状消失,患者自觉明显改善。所有患者术后接受平均14.5个月电话随访,所有患者并无与DBE和手术相关报道。4.CE与CTE/MRI对可疑或已确诊的SBDs诊断价值的系统评价4.1CE与CTE对可疑/已确诊SBDs诊断比较本研究纳入15篇文献,8个研究采用CTEc,7个研究采用CTEg。所有研究CE均采用以色列Given公司CE系统。15篇文献纳入475名个体,包括4篇回顾性研究。所有研究均报告CE与CTE对SBDs的诊断阳性率。合并结果显示,CE在SBDs的诊断上优于CTE (OR=1.94,95%CI1.03-3.65;P=0.039),主要是与CTEc比较(OR=2.94,95%CI1.42-6.09;P=0.004),对于CTEg来说,CE并不占有优势(OR=1.20,95%CI0.45-3.22;P=0.714)。由于异质性检验发现合并研究间存在统计学差异(χ2=19.8;P<0.001,I2=75.0%),因此采用随机效应模型。4篇文献纳入OGIB患者比较CE和CTE的诊断效能,共纳入114名患者。合并结果显示CE和CTE对于OGIB患者诊断效能相当(OR=1.20,95%CI0.71-2.05; P=0.50)。异质性检验无统计学差异,因此采用固定效应模型(χ2=3.51;P=0.319,I2=14.6%)。9篇文献纳入241名可疑和已确诊CD患者对CE和CTE进行比较,其中7篇文献纳入已确诊CD患者。合并结果显示,CE总体来说在可疑和已确诊CD患者诊断上优于CTE (OR=2.77,95%CI1.24-6.17; P=0.013),但主要是与CTEc比较(OR=4.11,95%CI1.88-8.97;P<0.001),在与CTEg比较上,两者诊断效能相当(OR=2.16,95%CI0.71-6.61;P=0.176)。异质性检验发现存在统计学差异,因此采用随机效应模型(χ2=22.84;P<0.004,I=65.0%)。纳入研究中有4篇文献比较CE与CTE对可疑和已确诊SBTs诊断价值比较。合并结果显示,CE和CTE对可疑和已确诊SBTs具有相似的诊断阳性率(OR=0.4,95%CI0.03-4.92;P=0.48),异质性检验存在统计学差异,因此采用随机效应模型(χ2-7.9; P=0.019,I2=74.7%)。在检测发表偏倚的过程中,统计学异质性存在于CE与CTE对SBDs总的诊断阳性率比较、可疑和已知CD诊断阳性率比较、可疑和已知SBTs诊断阳性率比较,对OGIB患者的比较中并未发现存在异质性。漏斗图评估并未发现明显的不对称,Egger's and Begg's tests也并未检测到明显的发表偏倚(Egger's test:P=0.502)。敏感性分析基于研究设计,排除4篇回顾性分析文献后,其总的合并结果并未发现明显改变。4.2CE与MRI对可疑/已确诊的SBDs诊断比较本研究纳入17篇文献,7篇文献纳入已知SBDs的研究受试者,6篇文献纳入可疑和已确诊SBDs的研究受试者,余下的文献纳入可疑SBDs研究受试者。17个研究纳入526名可疑和已确诊SBDs个体比较CE和MRI的诊断阳性率。异质性检验χ2=52.01; P<0.001,I2=69.2%;因此采用随机效应模型。合并结果显示CE在对可疑和已确诊的SBDs诊断上并不优于MRI (OR=1.51,95%CI0.89-2.56;P=0.127).亚组分析表明CE与不同方式MR诊断效能也是相当的,无论是MREg (OR=1.53,95%CI0.83-2.84;P=0.174)还是MREc (OR=1.02,95%CI0.37-2.86; P=0.963).4个研究针对CE和MRI对OGIB患者的诊断阳性率比较。合并OR值(OR=3.88,95%CI1.83-8.23; P<0.001))表明,在以OGIB为症状的可疑SBDs患者中,CE在诊断阳性率上明显优于MRI。异质性检验并无统计学意义(x2=3.21;P=0.36; I2=6.7%)。8个研究纳入可疑和已确诊CD患者并对CE和MRI进行比较。合并结果显示两种检查手段的诊断效能相当(OR=0.92,95%CI0.44-1.93; P=0.832)(χ2=16.15; P=0.024;I2=56.6%)。7个研究纳入可疑和已确诊SBTs患者比较CE和MRI的诊断效能,其中五个研究纳入已知家族性腺瘤息肉病(known familial adenomatous polyposis,FAP)患者或黑斑息肉病(Peutz-Jeghers' syndrome, PJS)患者。合并结果显示CE和MRI在诊断可疑和已确诊SBTs并无明显差异(OR=1.30,95%CI0.47-3.55; P=0.614)。由于存在统计学异质性,因此,采用随机效应模型(heterogeneity χ2=9.57; P=0.048;I2=58.2%)。结论1.结合国内其他研究结果,本研究结果在一定程度上再次证实了中国人群的SBDs特点,炎症性／感染性疾病、原发性小肠肿瘤和小肠肠管畸形是当前单中心人群研究最常见的小肠病变；进一步来说,DBE在本研究的应用再次证实DBE是一种安全、有效的诊治可疑SBDs的内镜手段,即使是一种侵袭性检查,但DBE能提供病变的相对准确部位并能进行某些治疗性操作,可以在临床实践中广泛推广和应用；基于国内SBDs诊治现况,我们提出一个适合中国人群应用可疑SBDs诊断流程以供临床实践参考。2.CE和DBE对发现小肠糜烂／溃疡性病变,特别是多发病变,病变检出率较高,且一致性较好；但CE检查前需确认小肠有无严重狭窄,且CE所见病变并非都是可信的；3.DBE对小肠病变常规活检阳性率较低,对于DBE检查时发现病变,特别是溃疡性病变,建议除常规病理学检查外,免疫组织化学检查作为常规检查,便于排除可能存在的恶性病变,因为内镜活检的常规病理也并非都可信。4.对于高度可疑的MD患者,特别是有症状的男性患者,相对于CE,DBE是一种更有效的、可靠的检查手段,基于解剖学的考虑,经肛DBE检查是一种具有较高的诊断准确性的插镜途径。阴性的Meckel's scan不能排除MD的存在,进一步来说,阴性的CE结果也不能排除重要小肠病变的存在,当高度可疑小肠病变时,即使在CE阴性的情况下,DBE也是必要的。5.对于内镜发现MD,无论是否出现并发症,只要无手术禁忌症,建议治愈性切除(手术／内镜)；提出小肠可疑憩室诊断流程供临床实践所参考。6.DBE对于小肠GIMTs的病变检出率明显优于CE,还可在镜下进行标记,能为后续手术切除病变提供精确的定位；对于DBE发现可疑小肠间叶组织肿瘤,在无法保证内镜切除成功的情况下,建议不做活检,仅作标记。7.小肠GIMTs内镜常表现为小肠单发病变,并突向肠腔。最常见的GIMTs其粘膜表面常常是不光滑的,表现为糜烂或溃疡的外观；其次是具有光滑的小肠粘膜,表现为卵圆形或椭圆形的宽基隆起肿物；罕见有内镜下表现为不规则形状。8.CE对可疑SBDs诊断上优于CTEc,并不优于CTEg;对OGIB患者和可疑／已确诊的SBTs/CD患者,当前研究表明CE在诊断效能上并不优于CTE；除了CE对OGIB患者的诊断阳性率优于MRI外,无论是在SBDs总的诊断效能还是对可疑／已确诊的CD/SBTs患者,其CE诊断价值与MRI相当。CE与CTE/MRI起着相互补充的作用具有更大应用价值和临床意义。
沈洋[3]2016年在《“胃瘫外敷方”穴位贴敷治疗消化系统肿瘤术后胃瘫（寒证）的临床试验》文中认为[研究背景]消化系统肿瘤术后胃瘫综合征(Postsurgicalgastroparesis Syndrome, PGS)指消化系统肿瘤手术后以胃流出道非机械性梗阻为主要特征的一种功能性疾病,也是一种胃动力缺乏性疾病。其发病率有上升趋势,胃瘫发病率国内报道为0.6%-7%,国外报道为5%-10%。消化系统肿瘤在中国的发病率逐年升高,同时医学技术的进步也使得早期消化系统肿瘤患者手术后获得了较长的生存期,不适的症状和漫长的术后并发症降低了患者的生活质量,对患者术后生活信心的恢复造成不良影响。现代医学治疗PGS的疗效有限。传统中医药治疗PGS的国内报道较多,不管采用中药内治法还是外治法,其治疗有效率普遍在80%以上,中医与西医治疗该病有效率差异明显。通过检索库与Pubmed文献库发现,尽管中药治疗PGS的中文报道较多,其缺点是诸多的研究结论缺乏高级别循证医学证据支持,仅为病例回顾分析研究或简单的病例对照研究；而Pubmed上目前仍检索到外用中药治疗PGS的任何研究报道。因此,设计一个具有较高级别循证医学证据的临床试验来证实中药治疗PGS的临床疗效,将有助于改善PGS的治疗现状,更好的发挥中医药的优势。课题组前期对消化系统肿瘤术后胃瘫患者的中医证型规律进行研究,局部辨证以“寒证”为主,以“温阳散寒、行气化瘀”为治法自拟“胃瘫外敷方”,采用前瞻性、多中心、随机双盲、安慰剂平行对照的RCT临床课题设计治疗消化系统肿瘤术后PGS,以期为中医中药治疗肿瘤术后PGS增加高级别的循证医学证据,继而使国内外更多的患者受益。[研究目的]1.探讨“胃瘫外敷方”治疗消化系统肿瘤术后PGS的临床疗效；2.评价“胃瘫外敷方”治疗消化系统肿瘤术后PGS安全性。[研究方法]本课题应用前瞻性、多中心、随机双盲、安慰剂平行对照的临床研究设计,并且整个研究过程接受课题管理部门北京市科委所安排的北京岐黄药品临床研究中心进行第叁方实时监察。在多次方案论证会后确定最终研究方案,完成患者招募前的准备工作,同时通过四个研究中心的伦理审查,进行国际临床试验注册,培训四个分中心的研究者,统一安排药物购入,制剂室根据循证医学中心提前审定的盲底筹备制作药品(包括试验药和安慰剂药)。随后根据入组标准招募肿瘤术后PGS患者,完成入组前筛选,包括胃肠镜、消化道造影、胸腹部CT或腹部立位片、血常规、肝肾功能、尿常规、便常规+潜血检查、心电图等检查。根据患者入组次序分发每个中心已经完成设盲的药物,记录患者治疗第1、3、5、7、14天的胃动力恢复时间、胃瘫症状评分、胃引流及呕吐量,记录不良反应。患者治疗完成后进行出组检查(与入组时检查项目相同)后出组,同时按照患者愿望无偿领取2周的“胃瘫外敷方”真药继续治疗。所有病例数据录入后由北京中医药大学循证医学中心锁定数据,在课题负责人和循证医学中心、第叁方岐黄研究中心监察人员叁方在场下揭盲,完成数据统计分析。最后明确“胃瘫外敷方”治疗肿瘤术后PGS的临床疗效,并进行安全性评价。[研究结果]1.课题从启动、实施、完成到最后揭盲,均在严格的质量控制下完成,符合课题预期的质量控制标准。整个课题所开展并全部完成的质控项目有：伦理申报、上会讨论及审批、循证医学中心根据盲法要求设盲、药物统一购买、全程质量控制、制剂室根据研究项目书编写药品制备流程、在国际网站上进行临床试验登记注册、对内四个中心所有研究者进行培训、对外多渠道进行患者招募、第叁方监察单位进行每月质量监察并出具报告、病例数达标后进行循证医学数据管理、两次标准化揭盲。细致规范的质控过程保证了该课题数据的客观性和准确性。2.本课题按要求招募120例肿瘤术后PGS患者入组,历时24个月,其中2例因不良反应事件提前终止试验,1例违背试验方案退出试验,12例受试者自动退出,共计105例患者完成本次研究,疗程为14天。基线分析示试验药组和安慰剂组在患者年龄、药物过敏史、术后留置鼻胃管、中药治疗史、术后胃瘫分级、胃瘫症状分级、肿瘤类型、肿瘤转移部位、手术名称、手术切口类型方面,P>0.05,无统计学差异,两组在人口学特征方面具有可比性。入组检查包括两组病人在血常规、尿常规、便常规+潜血、肝功能、肾功能、离子水平和心电图等方面,疗效基线分析方面包括入组时是否留置鼻胃管与入组胃瘫症状评分,以上两组间无明显差异(P0.05)。因此,两组PGS患者在入组基线上具有可比性,符合随机设计。3.根据课题设定的临床有效标准,FAS集中60例试验组患者中41例为临床有效,有效率为68.33%；60例安慰剂组患者中25例临床有效,有效率为41.67%,FAS集中两组病人在有效率上有统计学差异,试验药组有效率高于安慰剂组(P=0.003)。PPS集为全部与试验方案相符、依从性好、试验期内未服禁止药、顺利完成研究方案规定的随访过程、同时完成CRF表规定填写内容的病例,试验药组为45例,安慰机组为43例,其中试验药组有效35例,无效10例,有效率为77.78%；安慰机组有效19例,无效24例,有效率为44.19%,PPS集中两组病人在有效率上有统计学差异,试验药组有效率高于安慰剂组(P=0.001)。扣除中心效应后分析发现“胃瘫外敷方”治疗PGS的临床疗效与安慰剂相比有统计学差异(P=0.002)。4.次要结局指标包括两组治疗有效时间、鼻胃管引流量变化、胃瘫主要症状前后变化程度、胃瘫症状评分变化,研究发现①治疗有效时间使用生存分析比较两组差异。FAS集(P=0.017)和PPS集(P=0.006)中两组病人在治疗有效所需时间上均有统计学差异,试验药组治疗有效所需时间小于安慰剂组。②鼻胃管引流量变化在治疗第1天、第3天、第5天、第7天、第14天的组间差异,FAS集和PPS集中两组病人在胃管引流量上无统计学差异。③胃瘫主要症状前后变化程度方面,FAS集和PPS集中两组病人在胃瘫主要症状(不能正常量的进餐、餐后极度饱胀感)前后变化上有统计学差异,其余症状无统计学差异。④胃瘫症状评分变化方面,FAS集和PPS集中不同时间的胃瘫症状评分有统计学差异,两组病人在胃瘫症状评分上无统计学差异。5.试验药组发现3例不良反应患者,不良反应在53例试验药患者(不含脱落的7例)中发生率为5.66%；安慰剂组未发现不良反应中止治疗的患者。试验药组皮肤不良反应发生率,与安慰剂组比较无统计学差异(P=0.244)。患者经过治疗后的血尿便常规、肝肾功能、电解质水平和心电图等检查出现异常值的发生率在两组中无明显差别(P>0.05)。[研究结论]1.在试验研究前充分论证的基础上,完成本次前瞻性、多中心、随机双盲、安慰剂平行对照的临床试验,课题设计严密、实施过程严谨,第叁方监管严格,为循证医学提供高级别证据,结论真实可靠。2.主要结局指标分析发现,寒热理论指导下的中药外敷能够提高消化系统肿瘤术后PGS患者的临床有效率,胃瘫外敷方与安慰剂治疗PGS的临床有效率有显着差别,胃瘫外敷方疗效确切。3.次要结局指标分析发现,胃瘫外敷方治疗有效所需时间小于安慰剂,且具有统计学差异；在治疗第1天、第3天、第5天、第7天、第14天的鼻胃管引流量变化方面,两组无统计学差异；两组在胃瘫主要症状(不能正常量的进餐、餐后极度饱胀感)改善方面有统计学差异,胃瘫外敷方优于安慰剂,而在“恶心、干呕、呕吐、胃部胀满、没有食欲、腹部胀大、胃或腹部明显增大”这7个症状方面,两组无统计学差异。两组在不同时间的胃瘫症状评分有统计学差异,但两组病人在胃瘫症状评分上无统计学差异。因此,在治疗后的鼻胃管引流量变化方面、治疗后“恶心、干呕、呕吐、胃部胀满、没有食欲、腹部胀大、胃或腹部明显增大”7个症状控制方面以及治疗后的胃瘫症状评分改善方面,不能认为胃瘫外敷方优于安慰剂。4.中药外敷治疗方式可以引起皮肤的过敏反应,使用“胃瘫外敷方”治疗PGS患者时皮肤过敏反应(1例中度干性脱皮水疱瘙痒,1例轻度皮肤瘙痒)发生率为5.66%,与安慰剂组比较未发现显着性差异(P=0.244)。与安慰剂相比,未发现“胃瘫外敷方”治疗PGS患者时增加患者血常规、生化检查(肝功能、肾功能、离子)、尿常规、便常规+潜血、心电图、胃镜、肠镜、消化道造影、腹部立位片、CT检查等指标的恶化风险。5.本研究证实“胃瘫外敷方”治疗消化系统肿瘤术后PGS的临床有效率高于安慰剂,治疗有效所需时间小于安慰剂,“胃瘫外敷方”可以让消化系统肿瘤术后属“寒证”的PGS病人获益。
李大勇[4]2012年在《超声内镜诊断及微创治疗上消化道隆起型病变的临床研究》文中提出目的：(1)探讨超声内镜在诊断上消化道隆起型病变中的临床价值。(2)评价微创治疗上消化道隆起型病变的临床效果。(3)探讨超声内镜诊断和微创治疗上消化道隆起型病变的临床治疗方案。方法：第一部分：回顾性分析2009年1月至2011年1月天津市南开医院收治的194例门诊检查考虑存在上消化道隆起型病变的患者,其中男101例,女性93例,年龄27～87岁,平均58.7±3.4岁。分别行B超(Brightness mode ultrasond、 BUS)、计算机断层扫描(Computerized tomography、CT)、上消化道造影(Upper gastrointestinal contrast、UGC)、胃镜(Esophago gastroduo denoscopy、EGD)及超声内镜(Endoscopic ultrasonography, EUS)检查,分析不同影像学方法诊断上消化道隆起型病变的准确率,评价上消化道隆起型病变的最佳诊断方法。第二部分：回顾性分析2009年1月至2011年1月天津市南开医院分别行内镜及腹腔镜治疗的126例上消化道隆起型病变患者,评价微创治疗上消化道隆起型病变的临床方案。结果：162例患者常规行BUS检查,102例患者行UGC检查,97例行CT检查,194例患者全部行胃镜检查,121例患者行EUS检查。194例患者中,病理结果确诊为上消化道隆起型病变的患者的共167例,病理及随访证实不存在上消化道隆起型病变的患者27例,所有患者随访12-36月。EUS对上消化道隆起型病变诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为94.4%、89.5%、83.7%、91.1%、89.3%。BUS对上消化道隆起型病变诊断的准确性为48.1%,CT对上消化道隆起型病变诊断的准确性为62.8%,UGC对上消化道隆起型病变诊断的准确性为58.8%,EGD对上消化道隆起型病变诊断的准确性为78.4%。126例患者中,EUS扫查位于粘膜层、粘膜下层及粘膜肌层的上消化道隆起型病变为61例,其中行内镜治疗成功的为57例,治疗成功率为93.4%,出现并发症3例,并发症发生率为4.9%；EUS扫查位于固有肌层的胃部病变为65例,其中行腹腔镜治疗成功的为62例,治疗成功率为95.4%,出现并发症为4例,并发症发生率为6.2%。结论：(1)EGD可作为上消化道隆起型病变首选的筛查手段。EUS是目前诊断上消化道隆起型病变的最准确的方法,它能够确定病变的部位、侵犯程度以及病灶周围毗邻结构的情况,是目前诊断上消化道隆起型病变众多检查方法中最有价值的方法。(2)上消化道隆起型病变位于粘膜层、粘膜下层及粘膜肌层的可以采取内镜治疗的方式,位于固有肌层的胃部病变可以采取腹腔镜治疗的方式,胃部病变位于浆膜层及以外、十二指肠病变位于肌层及以外的病变宜采取腹腔镜或开腹手术治疗的方式。
项楠[5]2016年在《胰头和壶腹周围肿瘤叁维可视化诊治平合构建及临床应用研究》文中提出研究背景胰头和壶腹周围肿瘤,特别是恶性肿瘤的诊治,应该在多学科综合治疗团队(multidisciplinary team, MDT)模式下,综合考虑患者年龄、性别、临床表现、一般情况、相关合并疾病、血液学和现代医学影像学检查结果,进行个体化的诊断和鉴别诊断,继而评估肿瘤是否可能切除。通过外科手术彻底切除原发病灶依然是治疗胰头和壶腹周围肿瘤共同的首选治疗方式,胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)是外科治疗的常规手术方式。目前国内大部分医院对于胰腺和壶腹周围肿瘤仍然是基于病人临床症状和影像学表现来诊断。其中影像学检查是非常重要的环节,目前临床常用的影像检查方法包括US、 CT、MR、MRCP、EUS等,在胰头和壶腹周围肿瘤的诊断中扮演不同的角色,各有优势和不足,临床医生通常选择联合使用上述检查方法提高诊断的准确率。但因其影像多为二维图像,即使高端CT和MR可以完成叁维重建,提供给临床医生的依然是二维图像,因此,外科医生需要根据自己的经验将二维图像在大脑中进行叁维重建完成疾病的诊断,诊疗过程中可能存在不确定性和误差。近年来,传统影像检查技术的不足逐渐被数字医学技术的优势所弥补。数字医学技术是在医学应用领域数字化人体研究的延伸,是应用数字化技术探讨医学机制、解决医学问题、解释医学现象、提高生命质量的一门科学。叁维可视化是数字医学技术的重要组成部分。近年来叁维可视化技术迅速发展,已经在普外科、骨科、整形科、妇产科、神经外科等领域进行了深入的应用基础研究,并已实现临床转化。叁维可视化技术能在术前获取、构建忠实于患者实际解剖的腹部脏器和血管叁维立体模型,深度解析活人体解剖病理改变,为肝胆外科医生提供个体化形态学依据,指导合理选择外科手术方案和预防术后并发症。但是叁维可视化技术应用于胰头及壶腹周围肿瘤病外科诊疗的研究尚处于初始阶段,目前仍然缺乏叁维可视化技术应用于胰头及壶腹周围肿瘤外科综合诊疗的临床大宗病例相关报道。因此,有必要率先在单中心试行构建胰腺和壶腹周围肿瘤叁维可视化诊治平台,并进行示范性临床应用研究；通过总结临床数据和诊疗效果分析,验证叁维可视化诊治平台构建的科学性、可行性和实用性,为叁维可视化技术在胰腺外科的推广应用提供理论和实践依据。本课题基于优化的腹部增强CT扫描方法获取胰头及壶腹周围肿瘤患者高质量亚毫米薄层螺旋CT数据；利用腹部医学图像叁维可视化系统(Medical Image Three-Dimensional Visualization System, MI-3DVS;软件专利号：2008SR18798)研究基于面绘制和体绘制相结合的叁维重建方法,快速、高质量构建胰腺及壶腹周围肿瘤3D模型；利用临床试验公共管理平台((Research Manager, ResMan)建立基于叁维可视化技术的胰头和壶腹周围肿瘤病例临床资料数据库；构建胰腺及壶腹周围肿瘤患者叁维可视化诊治平台并制定平台管理流程。通过病例回顾性研究,对MI-3DVS在胰头和壶腹周围肿瘤术前诊断的准确性进行对比分析研究；研究叁维可视化技术辅助胰十二指肠切除术治疗胰头和壶腹周围肿瘤的临床应用疗效；评估叁维可视化辅助单线连续胰肠端侧吻合技术在胰十二指肠切除术中预防胰瘘的应用价值；通过上述研究,系统评价胰头及壶腹周围肿瘤叁维可视化诊疗平台构建的临床应用价值和意义。一、构建胰头及壶腹周围肿瘤患者叁维可视化诊治平台目的：1.优化腹部增强CT扫描方法,获取高质量胰头及壶腹周围肿瘤病例亚毫米薄层螺旋CT数据；2.研究基于面绘制和体绘制相结合的叁维重建方法,快速、高质量构建胰头及壶腹周围肿瘤3D模型；3.利用ResMan临床试验公共管理平台构建基于叁维可视化技术的胰头及壶腹周围肿瘤病例临床资料数据库；4.构建胰头及壶腹周围肿瘤患者叁维可视化诊治平台,制定平台管理流程及探讨平台临床应用价值。方法：1.研究对象：2008年10月至2015年12月南方医科大学珠江医院肝胆外科、普通外科收治的胰头及壶腹周围肿瘤病例,共189例,其中男性81例,女性108例；年龄55.8±13.6岁。2.数据采集设备：(1)南方医科大学珠江医院影像中心荷兰PHILIPS公司Brilliance系列64/256层螺旋CT；造影剂选择优维显370mg I/ml、碘比乐370mg I/ml;(2)图像后处理工作站：Mxview工作站系统(64/256层螺旋CT预装)；(3)高配置计算机、HP刀片式服务器(南方医科大学数字医学临床中心)；(4)腹部医学图像叁维可视化系统(MI-3DVS)、医学影像可视化处理系统(3D+)。3.采集胰头及壶腹周围肿瘤病例高质量亚毫米CT数据的方法参考(Fang C H, Zhu W, Wang H, et al. A new approach for evaluating the resectability of pancreatic and periampullary neoplasms[J]. Pancreatology,2012,12(4):364-371.)。4.胰头及壶腹周围肿瘤病例3D模型构建方法：(1)基于面绘制快速重建方法：对于胰腺、肿瘤、胆管和胰管均采用面绘制方法,通过种子点区域生长进行数据分割；对于图像数据较大,可以通过系统工具复选框,点击“包围盒”工具,通过边界范围的缩小,减少重建的数据量,加快重建的速度；(2)基于面绘制分步、组合重建：胰腺、胆管、胰管等重要解剖结构原始CT数据与周围组织CT阈值差别较小时,重建的3D模型存在变形、部分缺失等误差,采用分步、多次重建器官的方法进行重建,最后通过组合的功能完成研究对象完整的叁维重建；(3)个体化肿瘤数据分割和重建：选择肿瘤与周围组织CT阈值差别较大的增强扫描数据(动脉期或静脉期)作为叁维重建数据来源；同时采用上述包围盒工具缩小目标区域,减少肿瘤重建的数据量,加快重建的速度：(4)基于体绘制和面绘制相结合的腹腔动脉系统重建：采用CTA数据进行体绘制重建腹腔动脉系统,相比面绘制方法,重建速度快,质量高；在调整阈值的过程中如出现动脉终末分支无法重建时,采用面绘制的方法重建缺失的血管,然后采用组合的方式完整重建动脉系统；(5)基于种子点区域生长法进行门静脉系统血管分割,面绘制方法叁维重建：相比动脉期CT数据,门静脉期数据的质量略差；当血管和周围组织阈值差别不明显时,体绘制重建可能导致血管分支减少和血管直径变细；面绘制重建采用种子点区域生长法完成血管分割,减少上述误差；(6)3D模型的后期优化：利用“数据图形处理工具”对3D模型进行平滑、去噪等优化处理；(7)3D模型准确性的验证：将叁维重建后3D模型和原始CT数据融合显示,由两位医师立体、多角度观察3D模型和原始CT数据的契合度,判断是否真实重建了CT数据,是否存在重要脏器和血管失真的情况；(8)基于3D模型的精确叁维量化分析：组合显示胰腺、肝脏、肿瘤、胆道、胰管、腹腔动脉系统和门静脉系统3D模型,通过旋转、缩小、放大多种方式操作3D模型来显示真实的人体腹部脏器和血管叁维空间结构。观察、分析胰头及壶腹周围肿瘤病患者3D模型特点,明确肿瘤的部位、大小,胆管、胰管扩张程度及变异,腹腔动脉系统和门静脉系统与肿瘤的空间关系。同时借助角度测量,长度测量,仿真切割等工具,进行3D模型感兴趣区域量化分析,获得精准的叁维数据。根据胰腺和壶腹周围肿瘤叁维可视化可切除分型评估标准判断肿瘤可切除性。5.叁维可视化胰腺3D打印：对于肿瘤与门静脉、肠系膜上静脉和肠系膜上动脉关系密切的复杂性胰腺和壶腹部肿瘤病例,在获取叁维可视化数据后,进行叁维可视化胰腺3D打印,通过术中间接导航,指导手术操作。6.构建胰头和壶腹周围肿瘤患者叁维可视化诊治平台：(1)制定胰头和壶腹周围肿瘤患者叁维可视化诊治平台的管理流程；(2)设计胰头和壶腹周围肿瘤病例特点的病例记录表(case record form, CRF)。包括病例的基线资料,血液学、影像学、3D检查资料,诊治过程中产生的数据等相关资料；(3)建立胰头和壶腹周围肿瘤患者叁维可视化诊治临床资料数据库：根据中国临床试验中心临床研究电子管理公平台(Research Manager, ResMan)的要求申请建立数据库管理病例的临床资料；并在中国临床试验注册中心进行临床试验注册。结果：1.采用试验注射法获取了的高质量亚毫米CT数据数据,胰腺、肿瘤、围胰腺区域血管、胆道、胰管等解剖结构显示清晰。2.95例胰头和壶腹周围肿瘤患者3D模型立体感强,可清晰再现胰腺的立体形态和胰腺周围解剖结构的特点；叁维显示肿瘤和扩张的胆道、胰管,明确梗阻部位；重建的围胰腺区域大血管：门静脉(PV)、肠系膜上静脉(SMV)、脾静脉(SV),肠系膜上动脉(SMA)、胃十二指肠动脉(GDA)、腹腔干动脉(CTA)、肝总动脉(CHA)、肝固有动脉(PHA)、脾动脉(SA)等,形态逼真,走行清晰可辨,显示率为100%。对叁维模型进行组合、拆分、旋转、立体观察,可以清楚了解肿瘤与围胰头区域血管及其周围器官、组织的关系。3.8例复杂胰头及壶腹周围肿瘤病例叁维可视化3D打印模型完全忠实于CT原始数据和叁维可视化3D模型。将胰腺3D打印模型带入手术室与术中手术实时比对分析,通过不断调整胰腺3D打印模型至最佳的解剖位置,提供直观的间接导航,指导关键手术步骤。精确定位病灶,快速识别和定位关键解剖部位,实时引导分离重要血管,确定手术切除平面。4.成功构建胰头及壶腹周围病例叁维可视化诊治临床资料数据库：基于ResMan临床试验公共管理平台的公共数据库(public accessable database)。根据胰头及壶腹周围肿瘤病例诊疗特点,开发数据库管理流程,设计临床试验病例记录表(case record form, CRF),方便试验研究者保存和管理试验资料,提高记录可靠性,利于提高临床试验质量。3D技术指导胰头及壶腹周围肿瘤外科综合诊疗公共数据库达到中国临床试验中心的规范要求,成功完成临床试验的注册。5.以叁维可视化和3D打印技术为技术核心,以ResMan数据库为数据管理和分析平台,成功构建胰头及壶腹周围肿瘤患者叁维可视化诊治平台。结论：1.高质量胰头及壶腹周围肿瘤患者亚毫米CT数据能够提供人体腹部脏器和血管高分辨率的影像学特征,满足3D模型数据分割、叁维重建的要求；2.胰头及壶腹周围肿瘤患者3D模型和复杂病例胰腺3D打印模型能对肿瘤的形态和部位,胆管、胰管梗阻的部位和扩张程度,胰腺病理形态改变,肿瘤与周围大血管的空间关系作出准确系统全面的诊断,指导外科医生评估肿瘤可切除性；3.基于ResMan临床试验公共管理平台建立的3D技术指导胰头及壶腹周围肿瘤外科综合诊疗公共数据库,有利于提高胰头及壶腹周围肿瘤患者叁维可视化诊治平台临床应用疗效的评价质量；4.胰头及壶腹周围肿瘤患者叁维可视化诊治平台工作流程设计合理,具有临床应用示范价值。二、叁维可视化技术辅助胰十二指肠切除术治疗胰头和壶腹周围肿瘤临床应用价值研究目的：1.探讨MI-3DVS在胰头和壶腹周围肿瘤术前诊断的价值；2.评价叁维可视化技术辅助胰十二指肠切除术治疗胰头和壶腹周围肿瘤的临床应用价值。方法：1.研究对象：通过论文第一部分建立的ResMan临床试验公共管理平台胰头和壶腹周围肿瘤临床资料数据库回顾性提取南方医科大学珠江医院2008年10月至2015年12月期间共71例经叁维可视化技术辅助胰十二指肠切除术外科综合治疗的胰头和壶腹部周围肿瘤进行研究,其中男性37例,女性34例,年龄56.9±12.9岁,定义为叁维可视化组(A组)。同时,提取同时间段共80例接受胰十二指肠切除术(无叁维可视化技术辅助)的胰头和壶腹部周围肿瘤患者资料,男37例,女51例,年龄59.2±11.4岁,定义为对照组(B组)。两组患者在般资料方面(性别、年龄、合并疾病、临床症状、实验室检查等)进行比较,统计学结果差异无显着性(P>0.05),具有可比性。2.纳入标准：(1)年龄大于18岁；(2)符合胰头和壶腹周围肿瘤的诊断定义；(3)肝功能Child-pugh分级A级或B级；(4)已施行胰十二指肠切除术；(5)A组病例均行US、CT、MR和MI-3DVS检查。3.数据采集：(1)US：采用Philips Ultrasound ATL HDI 3500/5000彩色超声诊断仪,探头频率2.5～5.0 MHz。在进行检查之前,需要患者进行禁食7-9 h,检查时患者仰卧或者右侧卧。使用超声进行常规检测,主要包括肝脏、胆道系统及胰腺。动态观察病变部位与周围结构的关系,典型图像存入超声工作站。(2)MR：采用Philips Archieva 1.5/3.0T核磁共振仪进行检查。所有病例均行低张MR平扫、MRCP及增强扫描。检查前均空腹8-12 h,使用体部相阵控线圈。取仰卧位,查常规平扫。MRI包括轴位和冠状位FSE序列呼吸门控T2WI成像,TR:8000-16000ms, TE:200-252ms,视野24-36cm,层厚2-5mm,层数30-60,矩阵512×192,激励次数2,扫描时间4-6分钟。患者MRI平扫结束后,即行MPCP检查。所有数据采集在一次屏气内完成。全部检查约需15～20min。(3)亚毫米CT数据收集方法同第一部分。(4)胰头和壶腹周围肿瘤3D模型建立方法同第一部分。4.基于]MI-3DVS叁维重建个体化胰头和壶腹周围肿瘤的形态学分类诊断和可切除性评估方法：(1)结合多种因素进行胰头和壶腹周围肿瘤的形态学分类诊断：任意组合、旋转、缩放显示重建后的3D模型,叁维立体观察、测量重要的解剖结构。包括肿瘤的部位(Location, L),胆总管远端狭窄(Stenosis, S),肝外胆管扩张(Distention, D),主胰管扩张(Main Pancreatic Duct Dilatation,MD)和胰腺萎缩(Atrophy, A).(2)基于MI-3DVS的个体化胰头和壶腹周围肿瘤可切除性分型,参见文献(Fang C H, Zhu W, Wang H, et al. A new approach for evaluating the resectability of pancreatic and periampullary neoplasms[J]. Pancreatology,2012,12(4):364-371.)。5.基于CT胰头和壶腹周围肿瘤可切除性评估方法参见文献(Loyer E M, (David C L, Dubrow R A, et al. Vascular involvement in pancreatic adenocarcinoma: reassessment by thin-section CT[J]. Abdom Imaging,1996,21(3):202-206.)。6.影像图像分析方法：所有的影像资料分析人员不了解临床预后和其他影像学检查结果。盲审影像学检查主要评价指标包括：(1)肿瘤的位置；(2)确定是否存在肝外胆管扩张；(3)确定是否存在胰管扩张；(4)确定是否存在胰腺萎缩。不同检查方法对上述病理改变的诊断结果采用以下统计学指标评估：敏感性(Sensitivity)、特异性(Specificity)、准确度(Accuracy)、阴性预测值(Negative predictive value, NPV)、阳性预测值(Positive predictive value, PPV)、约登指数(Youden index)和Kappa值。7.评价指标：(1)叁维可视化辅助胰十二指肠切除术术前规划：将重建的胰头和壶腹周围肿瘤3D模型导入MI-3DVS系统中,对3D模型中的各组成部分(胰腺、肿瘤、肝脏、胆道、胰管、腹腔动脉系统和门静脉系统)进行透明化、组合、拆分、旋转、缩小、放大等操作,多层次、多角度、全方位地观察胰腺和围胰头区域血管的解剖特点和相互关系。主要进行：基于MI-3DVS叁维重建个体化胰头和壶腹周围肿瘤的形态学分类诊断和基于MI-3DVS叁维重建个体化胰头和壶腹周围肿瘤可切除性评估。在MI-3DVS系统中,通过系统自带的叁维切割、叁维长度测量、叁维角度测量等工具对重建模型进行模拟手术操作。通过多次的仿真切割、测量等操作,确定最佳的手术入路,预见术中可能发生的血管损伤,避免意外出血。(2)外科治疗效果评价：将可以阅读3D模型的笔记本电脑带入手术室,术中实时指导手术,及时调整手术入路,尤其是临近大血管时,术中再次阅读3D模型,避免不必要的血管损伤和出血,及时调整手术路径。手术过程的评价指标：手术时间、术中出血量、术中输血量、术中异常出血(手术操作过程中围胰头区域大血管损伤)的情况、第一天腹腔引流量。围手术期效果评价指标：①术后实验室相关检验结果：肝功能等；②术后并发症发生情况：胰瘘(A级、B级、C级)、胆瘘、肝功能脏器、胃排空延迟、胰腺炎、腹腔脓肿、腹腔出血、消化道出血、胸腔积液、切口感染、二次手术；③术后住院时间；④围手术期死亡率。8.统计学处理：采用均数±标准差表示连续变量,采用t检验对计量资料进行统计分析；采用χ2检验或Fisher's精确检验对计数资料进行统计分析。假设P<0.05为差异有显着性,具有统计学意义。采用SpSS13.0 (SPSSInc.,Chicago,IL,USA)统计学软件对所有原始数据进行分析。结果：1.胰头和壶腹周围肿瘤3D模型的临床诊断结果通过MI-3DVS对胰头和壶腹周围肿瘤病例胰腺、肿瘤、腹腔血管、胆道、胰管等腹部器官和血管的进行CT图像的分割和重建,71例患者胰腺及围胰头区域各管道系统叁维可视化图像立体感强、形象逼真,可清晰地显示胰腺的叁维立体形态,判断有无萎缩；肿瘤的部位和形态；肝外胆管立体形态显示清晰(胆管远端狭窄、扩张胆管的长度和直径)；门静脉和腹腔动脉系统及其分支在胰腺周围的立体分布等情况也清晰显示。基于MI-3DVS叁维可视化胰头和壶腹周围肿瘤的个体化形态学分类诊断结果和术中探查一致。2.不同影像学检查方法的诊断对比分析结果MI-3DVS在肿瘤定位诊断的准确率高于US (P=0.000), CT (P=0.001)和MR(P=0.003),差异有统计学意义。在肝外胆管扩张检出的诊断度高于US(P=0.000)和CT(P=0.037),差异有统计学意义；但与MR(P=0.476)相当,差异无统计学意义。MI-3DVS在主胰管扩张检出的阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)均为100%,总体准确率高于US(P=0.000),差异有统计学意义；但与CT(P=0.128)和MR(P=1.000)相当,差异无统计学意义。在胰腺萎缩的诊断准确率高于US(P=0.034),差异有统计学意义,但和CT (P=0.346)、MR (P=0.346)相当,差异无统计学意义。MI-3DVS在胰头和壶腹周围肿瘤各项病理改变检测方面的约登指数和Kappa值均接近术中探查结果。3.叁维可视化技术辅助胰十二指肠切除术临床应用评价结果基于MI-3DVS的个体化肿瘤可切除评估结果与术中探查一致,其准确率优于基于CTA评估的准确率(100% vs 87.4%,P=0.002),差异有统计学意义。A组手术时间明显短于B组(291.6±75.6 min vs 324.8±102.4 min, P=0.026),差异有统计学意义。A组术中出血量少于B组(479.5±384.5mL vs 718.7±444.7 mL, P=0.001),差异有统计学意义。A组在进行可切除探查过程中围胰头区域大血管异常出血发生率少于B组(4.2% vs 15.0%,P=0.031),差异有统计学意义。A组与B组在围手术期指标统计方面,差异无统计学意义。结论：1.基于MI-3DVS的胰头和壶腹周围肿瘤3D模型相对于B超、CT、MR图像,立体感强,在个人电脑上可通过旋转、缩放、拆分融合及透明化操作来显示观测,能使外科医生更方便、直观了解患者腹部脏器解剖关系,减少手术医生阅读二维图像后大脑叁维重建的不稳定性和误差,避免侵入性检查(ERCP等)所带来的操作风险；2.腹部医学图像叁维可视化系统(MI-3DVS)可以作为胰头和壶腹周围肿瘤病例其他影像学检查方法的一种有益补充手段,是术前评估的一种创新方法；3.叁维可视化技术辅助胰十二指肠切除术虽然在预防术后并发症发生并未体现出优势,但是手术医生通过术前规划手术,优化手术探查路径,在缩短手术时间,减少术中出血量,尤其是术中异常出血具备优势,有一定的临床应用价值和前景。叁、叁维可视化辅助单线连续胰肠端侧吻合技术预防胰十二指肠切除术胰瘘的研究目的：评估叁维可视化辅助单线连续胰肠端侧吻合技术在胰十二指肠切除术中预防胰瘘的应用价值。方法：1.研究对象：选择论文第二部分A组病例中施行单线连续胰肠端侧吻合术的病例,通过第一部分建立的ResMan临床试验公共管理平台胰头和壶腹周围肿瘤临床资料数据库提取病例详细资料。2012年1月至2015年12月患者37例(C组),其中男性21例,女性16例；中位年龄52岁(31-70岁)。胰头癌19例,胆总管下端癌3例,壶腹部癌7例,十二指肠乳头癌8例。良性疾病者不纳入本组研究。2.采集腹部CT数据所需设备和方法,CT数据的分割和叁维重建方法,同第一部分。3.病例纳入标准：实施胰十二指肠切除术过程中胰腺消化道重建方式为单线连续胰肠端侧吻合的病例。4.叁维重建和可切除性评估：任意组合显示重建后的3D模型,进行术前诊断和可切除性评估。主要观察要素包括：肿瘤的形态、大小及部位；围胰头区域血管的分布和形态；分析胰管解剖特点,精确定位胰管位置,测量胰管直径；测量预切除胰腺残端直径：胰腺残端直径=(上下径十左右径)／2。进行基于MI-3DVS的可切除性分型评估。5.手术方法：单线连续胰肠端侧吻合术,具体方法参见文献：项楠,方驰华,伍天崇,等.叁维可视化系统结合单线连续胰肠端侧吻合术用于胰十二指肠切除术临床研究[J].中国实用外科杂志,2014(03)：245-248.6.术后并发症评价方法：根据国际胰瘘研究小组(ISGPF)对于胰瘘和胃排空延迟(DGE)的定义进行分类和评价。根据外科手术并发症Clavien-Dindo分级标准进行术后并发症的评价,Ⅲ级及以上并发症被纳入术后并发症的发生率。7.统计学处理：采用SpSS13.0 (SPSSInc., Chicago, IL, USA)统计学软件对所有原始数据进行统计分析。计数资料的比较采用t检验。假设P<0.05为差异有统计学意义。结果1. MI-3DVS可切除性分型评估结果：Ⅰ型17例、Ⅱ型11例、Ⅲ型2例。2.主胰管直径为(2.9±1.3)mm,胰腺残端直径为(3.8±0.4)cm,与术中探查结果一致(P>0.05)。主胰管、副胰管同时扩张3例(8.1%)。3.37例均成功施行单线连续胰肠端侧吻合术,手术时间15min (10-26 min)。术后胰瘘发生率为5.4%(2/37),均为A级胰瘘。无腹腔出血、胆瘘等并发症,无死亡病例。术后住院时间11d(7-17 d)。结论：1.运用MI-3DVS系统,采用叁维可视化指导下单线连续胰肠端侧吻合简便易行,对胰腺组织损伤少,符合胰腺组织的解剖学特征,适用于所有的残胰情况且牢固可靠,明显减少了术后胰瘘的发生率。2.对于熟练掌握此技术的外科医生,该术式具有手术时间短,操作简便,吻合可靠,术后并发症少等优点,是胰肠吻合的一种有效改进,值得临床推广应用。
王素梅[6]2008年在《组织蛋白酶及其组织抑制剂与卵巢癌浸润转移关系的研究》文中提出卵巢恶性肿瘤是最常见的女性恶性肿瘤之一,5年存活率低,侵袭和转移是卵巢恶性肿瘤重要的生物学特征,是引起卵巢恶性肿瘤患者死亡的主要原因。组织蛋白酶通过降解细胞外基质(ECM),从而在肿瘤的侵袭和转移中起关键性的作用。组织蛋白酶抑制剂可抑制组织蛋白酶的活性,组织蛋白酶及其抑制剂的平衡失调可促进肿瘤的侵袭和转移。本研究的目的是探讨组织蛋白酶及其抑制剂在卵巢恶性肿瘤中的表达及与卵巢恶性肿瘤侵袭转移的关系,探讨血清中组织蛋白酶L(CTSL)及其组织抑制剂(CC)对卵巢恶性肿瘤的诊断意义,并通过体外实验进一步探讨CTSL与卵巢恶性肿瘤侵袭转移的关系,从而寻找卵巢恶性肿瘤基因治疗的方法。组织蛋白酶及其组织抑制剂在卵巢组织中的表达及临床价值目的:探讨组织蛋白酶及其组织抑制剂在卵巢组织中的表达及临床价值。方法:应用RT-PCR方法检测47例卵巢恶性肿瘤患者,20例卵巢良性肿瘤患者,21例正常卵巢组织中CTSB、CTSL、CTSD、CC的mRNA表达,进行阳性率和半定量的比较,并分析其与卵巢恶性肿瘤临床病理的关系。结果:CTSB、CTSL、CC在卵巢恶性肿瘤组织中的半定量明显高于卵巢良性肿瘤和正常卵巢组织(p＜0.05);CTSD在叁组之间的表达无统计学意义(p＞0.05);CTSB的表达与腹水量和组织学类型有关(p＜0.05);CTSL的表达与临床分期、病理分级、淋巴结转移有关(p＜0.05);CC的表达与病理分级、肝转移和大网膜转移有关(p＜0.05);CTSD的表达与肝转移和腹水量的多少有关(p＜0.05);单因素生存分析CTSL阳性率与患者的预后相关(p＜0.05),Cox比例风险回归模型分析CTSL阳性率是卵巢恶性肿瘤的独立预后因素。结论:卵巢恶性肿瘤中CTSB、CTSL、CC表达增高,并与卵巢恶性肿瘤转移有关,有可能成为卵巢恶性肿瘤预测转移和预后的指标。血清CTSL及CC含量测定在卵巢恶性肿瘤中的临床价值目的:探讨CTSL及CC在卵巢恶性肿瘤患者血清中的含量及其临床意义。方法:采用ELISA方法检测64例卵巢恶性肿瘤、23例卵巢良性肿瘤及20例正常对照血清中CTSL及CC的含量,并对其中17例初诊卵巢恶性肿瘤手术患者进行术前、术后血清CTSL和CC含量的动态观察,将结果与临床资料进行统计学分析,并进行单因素生存分析及Cox比例风险回归模型分析。结果:卵巢恶性肿瘤患者血清中CTSL及CC的含量显着高于良性组及正常对照组,差异有统计学意义(p＜0.05);同一患者术前、术后血清CTSL的含量差异有统计学意义(p＜0.05);复发患者的血清中CTSL及CC含量高于未复发患者(p＜0.05);在卵巢恶性肿瘤患者术前血清中,CTSL的含量与肿瘤的临床分期、病理分级、淋巴结转移及残余灶的大小有关(p＜0.05);CC的含量与淋巴结转移有关(p＜0.05);血清CTSL、CC与卵巢恶性肿瘤的侵袭转移有关。血清CTSL对卵巢恶性肿瘤诊断的敏感性为72.7%,特异性为76.7%,阳性预测值为70.58%和阴性预测值为76.7%,准确率75.0%。单因素生存分析CTSL的含量与患者的预后相关(p＜0.05),Cox比例风险回归模型分析显示残余灶大小是卵巢恶性肿瘤的独立预后因素。结论:血清CTSL含量在卵巢恶性肿瘤中异常升高,血清CTSL水平有可能作为诊断卵巢恶性肿瘤,判断有无复发及转移的生物学指标。CTSL基因真核表达质粒的构建与鉴定目的:构建CTSL基因的真核表达质粒并进行表达鉴定。方法:采用RT-PCR技术从人卵巢恶性肿瘤组织总RNA中逆转录CTSL基因的ORF全长,克隆到PMD18-T载体上;亚克隆至pcDNA3.1质粒,重组阳性克隆进行酶切及测序鉴定,重组质粒瞬时转染HO8910细胞,RT-PCR和Western-blot检测CTSL基因mRNA和蛋白表达。结果:RT-PCR扩增CTSL ORF全长,成功克隆入PMD18-T载体,亚克隆至pcDNA3.1质粒,重组阳性克隆经双酶切及测序鉴定证实CTSL基因已正向插入pcDNA3.1质粒。RT-PCR和Western-blot结果证实CTSL基因能够在HO8910细胞中正确表达。结论:成功构建了CTSL基因的真核表达质粒,为下一步探讨CTSL基因在卵巢癌细胞中的作用提供了实验基础。CTSL基因介导的卵巢上皮癌细胞系侵袭转移的体外实验研究目的:通过体外实验研究CTSL基因与卵巢恶性肿瘤侵袭转移的关系。方法:CTSL基因的真核表达质粒转染卵巢癌细胞HO8910,G418筛选,获得稳定转染细胞克隆,采用RT-PCR和Western-blot技术证实CTSL基因转染成功。通过测定细胞生长曲线、克隆形成实验、细胞生长周期、细胞侵袭实验、细胞迁移实验和细胞黏附实验等了解CTSL基因转染后对卵巢癌细胞生物学行为的影响。结果:通过筛选建立了稳定转染细胞系HO8910-CTSL和HO8910-pcDNA3.1。细胞生物学实验显示:CTSL基因可促进卵巢癌细胞的侵袭转移,但是对卵巢癌细胞的增殖、细胞周期和黏附性影响不大。结论:体外实验进一步证明CTSL基因与卵巢恶性肿瘤的侵袭转移有关。CTSL基因siRNA真核表达载体的构建与鉴定目的:构建CTSL基因的siRNA真核表达载体并鉴定。方法:根据GenBank数据库提供的CTSL基因核苷酸序列,设计并化学合成4对双链小干扰RNA(small interfering RNA,siRNA),瞬时转染卵巢癌细胞系A2780细胞,通过RT-PCR检测其对CTSL基因的沉默效果,从中筛选一对沉默效果最好的siRNA序列。并根据psilencer4.1载体插入片段设计要求,设计带有BamH1、HindⅢ粘性末端且能表达shRNA的寡核苷酸碱基对序列,退火后与psilencer4.1-CMV neo载体定向连接,测序进行鉴定,并通过RT-PCR验证其干扰效果。结果:成功构建CTSL的siRNA表达载体psilencer4.1-CMV neo-CTSL,经DNA测序证实与设计完全一致,并通过RT-PCR证明psilencer4.1-CMV neo-CTSL载体可沉默该基因。结论:成功构建了CTSL基因的siRNA真核表达载体,为下一步探讨CTSL基因对肿瘤细胞的作用奠定了基础。RNAi抑制CTSL介导的卵巢上皮癌细胞系侵袭转移的体外实验研究目的:研究RNA干扰CTSL基因对卵巢癌细胞侵袭转移的影响。方法:CTSL基因的siRNA表达载体转染卵巢癌细胞A2780,G418筛选,获得稳定转染细胞克隆,采用RT-PCR和Western-blot技术证实CTSL基因干扰成功。通过测定转染细胞的生长曲线、克隆形成实验、细胞生长周期、细胞侵袭实验、细胞迁移实验和细胞黏附实验等了解CTSL基因干扰对卵巢癌细胞生物学行为的影响。结果:通过筛选建立了稳定转染细胞系A2780-CTSL、A2780-Control、A2780-psilencer,RT-PCR和Western-blot技术证实其能够沉默CTSL基因表达。细胞生物学实验显示:沉默CTSL基因后可以抑制卵巢癌细胞的侵袭转移,但对卵巢癌细胞的增殖、细胞周期和黏附性影响不大。结论:RNA干扰CTSL基因可以抑制卵巢癌细胞的侵袭转移,有可能成为卵巢恶性肿瘤基因治疗的新方法。
张坚[7]2005年在《胃癌术后并发症的多因素Logistic回归分析及风险模型建立》文中提出目的 探讨影响胃癌术后并发症的主要危险因素,建立主要危险因素的Logistic回归模型,并评价模型在预测术后并发症中的灵敏度、特异度和准确度。方法 本研究为回顾性研究,采用病例-对照研究方法,对650例胃癌病人术前状态、手术方法、肿瘤病理情况等常用的临床观察指标进行回顾性调查。先将所调查的60个临床指标进行单因素分析,连续型变量采用独立样本t检验(Independent-Sample t Test),二分类变量和无序变量采用卡方检验(Chi-squareTest),有序变量采用非参数检验(Nonparametric Test,NPar)。然后取其中有统计学意义的16个变量作多因素Logistic回归分析,采用SPSS11.0软件进行统计学分析,以P=0.05为显着性界限,建立Logstic回归方程:P=ExpΣB_iX_i/1+ExpΣB_iX_i,计算各因素的相对危险度:OR=Exp(B),并评价该模型预测术后并发症的灵敏度、特异度和准确度。结果 各临床指标的单因素分析显示病人年龄、肿瘤直径、术中失血量、手术时间、Child-Pugh评分、白细胞计数、白蛋白水平、术前合并症、门静脉高压、全胃切除、清扫No.16a组淋巴结、清扫No.16b组淋巴结、联合胰体尾及脾切除、心脏病、慢阻肺、手术医师、医师手术例数、淋巴结清扫范围等18种指标与胃癌术后并发症密切相关。以术后并发症作为因变量(0=无,1=有),将这18个单因素分析有统计学意义的指标输入Backward法二值多元Logistic回归分析,结果显示,共有8个因素进入Logistic回归方程,按作用强弱依次为:术前合并症(OR=2.933)、联合胰体尾及脾切除(OR=2.723)、No.16a组淋巴结清扫(OR=2.674)、No.16b组淋巴结清扫(OR=2.457)、全胃切除(OR=1.948)、肝功Child-Pugh评分(OR=1.573)、术中失血量(OR=1.003)、医师手术例数(0R=0.254),获得Logistic回归预测模型为:P=1/1+ExpΣ(4.327-1.076X_1-1.002X_2-0.984X_3-0.899X_4-0.667X_5-0.453X_6-0.003X_7+1.369X_8)。以概率值0.5作为交界点,得出的预测值与实际数据的比较表,结果显示,此概率模型判断胃癌术后并发症的准确度为80.46%(523/650),敏感度为79.82%(87/109),特异度为80.59%(436/541)。结论 术前合并症、联合胰脾切除、16a组淋巴结清扫、16b
谈磊[8]2018年在《早期食管癌术前内镜下钛夹标记的临床价值》文中认为第一部分 早期食管癌术前内镜下钛夹标记在Sweet术式中的临床价值研究背景食管癌是常见的恶性肿瘤,中国食管癌的发病率位列恶性肿瘤的第四位。随着内镜技术的发展及肿瘤治疗的原则逐步转移到预防干预和早期诊断、早期治疗方面,越来越多的早期食管癌患者得到及时确诊。2009版UICC将食管癌T1期细分为Tla肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层和T1b肿瘤侵犯黏膜下层。对于早期食管癌治疗方式的选择目前还存在争议,美国2014年一项约5000例样本的大型回顾性研究显示:近年来,选择内镜下治疗的局部早期食管癌患者比率明显增加,不管分期是T1a还是T1b,内镜下切除术后1个月的死亡率明显降低,但患者的5年生存率76.5%相比手术患者的87.6%明显下降。研究同时显示,T1b患者有16.6%至少发生1枚淋巴结转移,而T1a仅约5%发生同样情况,最后研究指出,内镜下切除适合低危险度的T1a患者,而T1b患者除非不能耐受手术,否则应该行标准食管癌切除术。早期食管癌一般临床症状不典型,有部分患者甚至无任何症状仅在普查或健康查体时胃镜发现局部黏膜微小病变或碘染色下才能发现,病理证实为食管重度不典型增生、高级别上皮内瘤变、原位癌或鳞状细胞癌。术前钡餐及CT均很难发现肿瘤,术中也很难触摸到明显的肿瘤病变,只能依据术前胃镜和超声内镜的结果来判断病变的部位,这就给外科手术中局部病变定位带来了 一定的困难。内镜下金属钛夹因其硬度高,人体组织相容性好,易操作而被广泛应用内镜下止血,创面封闭等,目前也有很多报道研究应用于消化道病变的术前及术中标记,取得了满意的手术定位效果。但关于内镜下钛夹标记在早期食管癌病变定位中的应用的临床研究很少,少数研究主要应用于早期食管癌放疗前的定位,而在外科手术中的临床应用尚未见报道,因此需要我们胸外科医师进一步研究。目的探讨早期食管癌患者术前内镜下钛夹标记病变部位在食管癌Sweet手术中的应用价值。方法:选择2012年5月到2014年7月在泰安市中心医院胃镜检查及病理确诊的早期食管鳞癌或重度不典型增生患者27例,采用双盲法将患者随机分为两组,实验组14例,对照组13例,所有实验组患者知情并签署知情同意书,经我院伦理委员会审核通过。实验组患者术前1天由泰安市中心医院内镜室医师行胃镜检查,并在病变部位上缘置入钛夹标记2个,如病变部位不明显,加用碘染色先明确病变部位,再钛夹标记病变上缘。实验组胃镜检查后2小时行上消化道泛影葡胺造影显示钛夹标记位置。根据术前胃镜结果初步制定患者手术方式,所有患者均采用Sweet术式,其中病变位置距离门齿35cm以下的采用经左胸后外侧切口胃食管主动脉弓下吻合,病变位置距离门齿25-35cm的采用经左胸后外侧切口胃食管主动脉弓上吻合。比较两组患者术前、术中、术后病变部位定位精确性及手术方式、病理资料及相关临床资料。结果1、术前定位实验组14例患者均成功予以钛夹标记病变部位,且术前上消化道泛影葡胺造影均能精确显影食管腔内钛夹位置,术前病变定位准确率100%,而对照组仅有3例患者造影提示局部管壁稍僵硬,病变定位准确率23.1%。2、术中定位实验组14例患者术中打开纵隔胸膜后均容易触及钛夹标记,定位准确率100%,切开食管腔后均可见钛夹标记,定位准确率100%,而对照组13例患者除2例触及食管壁稍后外,其余11例无法定位病变的位置,定位准确率15.3%;切开食管腔后]0例可见食管局部黏膜糜烂、溃疡或小结节,定位准确率76.9%。3、病理结果实验组13例钛夹标记处术后病理证实为鳞癌或重度不典型增生,病理确诊率92.8%,对照组为92.3%;4、手术方式选择实验组14例患者根据管腔外触摸钛夹标记及切开食管腔后显露的钛夹位置均选择了合适的吻合位置和手术方式,而对照组2例患者在预定手术方式中切断食管后由于发现肿瘤距离上切缘距离较近,遂改变手术方式,其中1例由胃食管弓下吻合改为弓上吻合,1例由胸内吻合改为颈部吻合。结论1.早期食管癌术前内镜下钛夹标记病变部位联合上消化道造影能够术前精确定位病变位置,为手术方式及吻合位置的选择提供很好的参考依据。2.通过术前内镜下钛夹标记病变部位,在术中触摸钛夹位置及切开食管腔后显露钛夹标记能够精确定位病变位置,根据钛夹标记病变上缘的位置,尽可能的保证足够的上切缘距离。3.术前内镜下的钛夹标记病变部位为术后准确的病理取材和诊断提供可靠的依据。第二部分早期食管癌术前内镜下钛夹标记在微创IVOR-Lewis和McKeown术式中的临床价值研究背景近年来,随着电视胸腹腔镜技术的飞速发展,胸外科手术也进入了微创时代。全国越来越多的诊疗中心开展了食管外科的微创手术,其中最常见的术式为微创IVOR-Lewis和McKeowm手术。与传统的开胸手术相比,微创手术不仅创伤小、出血少、恢复快,而且经右胸的IVOR-Lewis和McKeowm手术更加符合食管的正常解剖位置,同时也有着更低的术后并发症率和更多的淋巴结活检率。而局部早期食管癌非常适合采用微创手术的治疗方式。但与开胸手术一样,术前及术中如何定位病变也存在一定的困难,事实上,由于微创食管手术胸部没有大的切口,术中无法通过用手触摸来定位病变,因此,相对于开放手术而言,其术中定位更加困难。我科自2015年7月开始对采取微创食管手术方式治疗的早癌患者采用术前胃镜下钛夹标记病变部位,探讨其在微创食管外科中的应用价值。目的探讨局部早期食管癌患者术前内镜下钛夹标记病变部位在食管癌微创IVOR-Lewis和McKeowm手术中的应用价值。方法回顾性分析2015年7月到2017年12月在泰安市中心医院采用微创IVOR-Lewis和McKeowm手术治疗的局部早期食管癌患者59例,所有患者术前1天由泰安市中心医院内镜室医师行胃镜检查,并在病变部位上缘置入钛夹标记2个,如病变部位不明显,加用碘染色先明确病变部位,再钛夹标记病变上缘。胃镜检查后2小时行上消化道泛影葡胺造影确定钛夹标记位置。根据胃镜及上消化道造影结果,病变距离门齿25cm以下或钛夹位于隆突以下的采用微创IVOR-Lewis术式,病变距离门齿25cm以上或钛夹位于隆突以上的采用微创McKeowm术式,其中IVOR-Lewis术式组36例,McKeowm术式组23例,比较两组患者的一般临床资料,定位精确性,术后并发症及病理资料等。结果1、术前定位两组患者均成功予以钛夹标记病变部位,且术前上消化道泛影葡胺造影均能精确显影食管腔内钛夹位置,术前病变定位准确率100%;2、术中定位IVOR-Lewis组36例患者术中胸腔镜游离食管时无法确认病变部位,也无法靠触摸食管壁来确定钛夹位置,但在置入吻合器底顶座前,剪开食管腔均能看见术前标记的钛夹,术中病变定位准确率100%,McKeowm组23例患者在颈部切断食管后也均能看见钛夹,定位准确率100%,两组患者均按照术前拟定的手术方式完成,且术后病理确诊率100%,上切线阴性率100%。3、术后并发症微创IVOR-Lewis手术在术后吻合口瘘、气管瘘及喉返神经损伤等常见并发症发生率上低于McKeowm术式,两者之间差异显着(P<0.05);但McKeowm术式在手术时间、淋巴结清扫率及术后肠道功能恢复时间等指标上优于IVOR-Lewis手术,两者之间差异显着(P<0.05)。结论1.早期食管癌术前内镜下钛夹标记病变部位联合上消化道造影能够术前精确定位病变位置,为选择合理的微创手术方式提供依据。2.由于无法靠手触摸病变部位或钛夹位置,术中打开食管腔探查钛夹是定位病变最快速而准确的方法,也是确保上切缘阴性的主要依据。3.钛夹标记也为病理科快速而准确的确诊疾病诊断提供可靠依据。4.微创IVOR-Lewis和McKeowm术式各有优缺点,根据病变的位置和术者的手术习惯及熟练度选择合适的手术方式非常重要。
袁翎[9]2011年在《食管癌预后和单核苷酸多态性的关系》文中指出1.研究背景食管癌是世界上最常见的六大恶性肿瘤之一,其发病率位于全世界恶性肿瘤发病率的第八位,死亡率居全球癌症死亡率的第六位。我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家,在中国最常见的十大恶性肿瘤死亡率中,食管癌占第四位。中国每年食管癌发病和死亡人数占全世界的一半以上食管癌预后很差,中晚期食管癌的自然生存7-8个月,治疗后的生存情况也很不令人满意,5年生存率在20%左右,虽然治疗方式有了很大的改进,然而其5年生存率几十年来未见明显提高。“叁早”工作已引起普遍重视,但食管癌患者就诊时80-90%属中晚期是目前的现实,提高这一大组病人的生存自然也就成为了改善食管癌肿瘤防治现状的一个决定性环节。中晚期患者生存普遍较差,但其中经治疗干预后仍有20%能长期生存,这就提出了一个科学问题,是什么原因造成了相似人群,却有不同的预后?无论在发病机制、自然生存、临床预后等方面,食管癌都呈现出明显的个体化特征。是环境因素的作用,还是先天遗传的差异?比较一致的看法是遗传和环境相互影响共同作用的结果,但二者的作用,孰轻孰重,以及所占比重尚不完全清楚。预后研究历来都是广大科研和医务工作者关注的焦点,寻找预后的内在机制、建立预后客观的评价体系,进而能够对预后风险及早进行干预,对改善患者的生存、延长病人的生命,具有现实而重要的意义。既往的研究多集中在外界环境、表观症状、临床病理特征等相关因素和预后的关系,如TNM分期、生活习惯、生存环境、治疗方式等。已取得了一些共识和成果,但还存在很多的争议和疑问,离临床实际工作要求尚有很大距离,足可见该问题的复杂性。“所有医学都是遗传学”,任何疾病的发生、发展、转归及临床表型的背后都需要一定的遗传物质基础来支配。随着分子生物学和遗传学的发展,分子检测、基因筛选等成为了现实,人们在注意多种临床表观现象研究的同时,也更加重视这些现象背后的分子机制、遗传背景。基因和疾病的关系成为目前研究的热点,并取得了可喜的成果,如癌基因、抑癌基因、药物敏感基因、预后基因等等。预后因素的研究也进入到了一个新的领域,深入到了细胞甚至蛋白、基因等水平。食管癌是一种复杂疾病,又称多基因病或多因子病。目前,人类基因组计划的完成和单核苷酸多态的单体型图谱构建完成(HapMap计划),为肿瘤的遗传分子基础研究提供了大量的数据支持。同时,经济、高效大通量基因分型技术,在一个反应内可同时检测到几万、几十万个SNPs(单核苷酸多态性)位点成为可能,即全基因组关联分析技术(Genome-wide Associate Study, GWAS)。本项目组运用GWAS技术发现了18个和食管癌密切相关的SNPs位点,在此基础上,将18个SNPs位点及其相关的基因和食管癌预后联系起来,对食管癌预后的分子机制进行研究。与以往有关食管癌预后分子机制方面的研究相比,本研究具有以下特点：1.检测的SNPs位点多。18个SNPs位点是本项目组利用GWAS技术对中国汉族1077食管癌病例和1733正常对照的506,666个位点中筛选发现的。和既往只限于个别基因和预后关系的研究相比,其覆盖面广、代表性强,具有更明显的种族特色和针对性。2.样本量大,临床病理资料全,进入观察项目多。首先从9703病例中随访出有明确生存期的病人共有2290例,然后从21个预后相关项目中选择了13个常见的临床病理因素进行分析。3.临床和基础相结合。预后看似个临床问题,其背后隐藏着复杂的分子生物学机制,把预后及相关临床病理因素和单核苷酸多态性研究相结合,既注重临床表型,又注重分子机制探讨。4.流调工作和实验室验证相结合。把经过流调和统计分析后得到的食管癌预后相关基因在癌组织中进行蛋白表达检测,在分子水平验证基因对预后的影响。初步进行了基因的功能研究。5.具有良好的前期工作基础。易感基因对肿瘤发生的作用和对肿瘤的进展、预后作用具有一致性,二者具有相似的生物学基础和研究方法。本次研究是本项目组“食管癌易感基因GWAS研究”的一个延伸,GWAS前期工作结果已发表在了Nature Genetics杂志上。综上观点,本论文将分为叁大部分：第一部分：食管癌预后和临床表型的关系；第二部分：食管癌预后及相关表型和单核苷酸多态性的关系；第叁部分：预后相关基因在食管癌组织中的不同表达。2.材料及方法2.1研究对象2.1.1研究对象入选标准本研究主要是对病人进行生存分析,入选标准如下：1)全部研究对象均为中国汉族人群；2)均经手术治疗,排除放化疗因素的干扰；3)有相关的临床病理资料(TNM分期、大体类型、食管癌部位、分化程度、浸润程度、淋巴结转移、血型等)；4)家庭住址或电话登记详细并能随访到患者本人或家属；5)登记有详细的病案号和病理号,有完整的病史资料。6)所有研究对象之间均无亲缘关系。本研究共调查食管癌患者9703例,部分来自医院住院患者,部分来自新农合患者,经上述标准严格筛选后,通过电话和家访等形式共随访6793例,得到随访资料齐全并且是经过手术治疗的病例2290例,随访截止日期为2011年3月1同。所有患者未接受任何放疗和化疗。为了排除由于患者在不同地区或者医院就诊可能引起的重复调查,调查时保证每个家庭只有一位先证者。2.1.2研究对象一般情况本次研究系观察生存期及相关因素,所以所统计资料均来源于有明确生存期的2290例患者。其中男性1447例,年龄最小22岁,最大81岁,平均年龄54.69±8.746岁；女性843例,年龄最小29岁,最大86岁,平均年龄54.31±8.478。2.1.3研究对象病理学诊断由至少两名病理科医师确诊,全部符合食管鳞癌的标准。并采用到医院查阅病历的方式,追踪到有完整的临床TNM分期、淋巴结转移、浸润程度、分化程度、肿瘤类型、食管癌病变部位、血型、手术方式并有明确的手术日期等记录。2.2流行病学调查本研究主要采用问卷调查的方式,调查内容主要包括：一般情况(年龄、性别、籍贯等),食管癌肿瘤家族史,初次诊断时间及治疗方式等。回顾性调查病人既往住院病历档案,补充患者的食管癌临床病理资料(食管癌部位,大体类型、分化程度,浸润程度和淋巴结转移等)。然后80%采用电话追踪随访和20%的家访完成生存期随访,随访周期为3个月,随访截止时间为2011年3月。所有调查员均经过严格培训,问卷标准统一。2.3 18个SNPs位点基因分型采用Qiagen DNA试剂盒提取血样中DNA,测浓度,电泳,标化至15-20ng/μl,根据本研究团队在前期利用GWAS技术对内镜和病理确诊的1077食管癌病例和1733正常对照做了506,666个SNPs位点全扫,发现和食管癌密切相关的18个SNPs位点,然后进行引物设计,用Sequenom MassArray技术对472例有完整随访资料的患者在18个SNPs位点进行基因分型,经过人群吻合度检验,观察值和预期值符合Hardy-Weinberg平衡,具有人群代表性。然后通过官方HapMap网站或NCBI网站查询18个SNPs位点所在的染色体及所对应的基因,如rs12263737和rs2274223位点对应于PLCE1基因、rs6140125和rs13042395位点对应于C20orf54基因等。2.4免疫组织化学69例食管癌手术切除标本来自各个医院,其中浸润程度达到固有层、粘膜下层和浅肌层者25例、达到纤维膜或邻近器官者44例,所有患者术前未接受任何放、化疗,并均经组织学证实为食管鳞癌。其中,28例有完整的临床随访资料,并且69例组织均有对应患者的18个SNPs位点的分型。免疫组织化学实验方法采用卵白素-生物素-辣根过氧化氢酶复合物(ABC)法完成。采用本实验室已建立的ABC法,进行定性和定量分析。2.5统计学分析采用SPSS17.0统计软件分析,Cox-regression分析判断影响食管癌患者预后的年龄、性别、家族史、高低发区、食管癌部位、大体类型、病理分化程度、淋巴结转移、TNM分期等临床因素,用Hardy-Weinberg平衡检验18个SNPs位点的人群吻合度,Cox回归、Kaplan-Meier和Log-rank检验分析18个SNPs位点与生存的关系,卡方检验比较18个SNPs位点在不同的临床表型中的遗传差别和免疫组化结果,检验标准取α=0.05。3结果3.1食管癌患者临床表型和预后的关系3.1.1年龄分布与生存时间总体之间无统计学差异(Log-rank P=0.061)。但Cox回归分析结果显示65岁以上年龄组患者较35岁(包括35岁)以下年龄组死亡风险降低了45.7%(HR=0.643),同时差异达到统计学意义(P=0.023)。男、女生存时间没有明显差异(Log-rank P=0.104),男性患者较女性患者死亡风险增加(HR=1.078),但是差异未达到统计学意义(P＝0.137)。3.1.2叁种不同的好发部位在总体生存时间上差异并无统计学意义(Log-rankP＝0.342)。食管中段癌较下段癌死亡风险增加(HR=2.691),但差异未达到统计学意义(P=0.098)；食管上段癌较下段癌死亡风险增加(HR=2.008),差异有统计学意义(P=0.045)。3.1.3食管癌总体生存在四种大体形态之间无统计学差异(Log-rank P=0.114),蕈伞型、溃疡型、髓质型较缩窄型死亡风险均降低(HR=0.588；HR=0.65；HR=0.838),)但差异只有溃疡型有统计学意义(P=0.05)。3.1.4各种分化程度的患者生存时间无显着性差异(Log-rank P=0.542)。中分化和低分化患者较高分化患者死亡风险均增加(HR=1.762；HR=1.413),但是差异均未达到统计学意义(P=0.277；P=0.204)。3.1.5早、中、晚期患者之间生存上存在显着的差异(Log-rank P=0.000),中、晚期患者较早期患者死亡风险增加(HR=1.702；HR=2.154),晚期患者与早期之间死亡风险差异有显着性统计学意义(P=0.004)。3.1.6浸润程度达到肌层和纤维膜层的患者较粘膜层的患者生存时间较短(Log-rank P=0.028)。并且浸润程度达到肌层和纤维膜层的患者较粘膜层得患者死亡风险增加(HR=1.676；HR=1.752),且纤维膜层与粘膜层之间死亡风险差异有统计学意义(P=0.016)。3.1.7无淋巴结转移的患者较有淋巴结转移的患者生存时间长(Log-rank P=0.000),Cox回归分析结果显示有淋巴结转移的患者较无淋巴结转移的患者死亡风险增加(HR=2.159),差异有显着性统计学意义(P=0.000)。3.1.8高发区患者生存时间优于中高发区,中高发区患者生存期优于低发区患者(Log-rank P=0.003), Cox回归结果显示,高发区患者死亡风险较低发区患者有所下降(HR=0.647),且差异有显着性统计学意义(P=0.001)。3.1.9食管癌家族史阳性的患者生存时间优于食管癌家族史阴性的患者(Log-rankP=1.18E-06),Cox回归结果显示,食管癌家族史阳性的患者死亡风险较食管癌家族史阴性的患者低(HR=0.64),差异有统计学意义(P=2.53E-06)。3.1.10手术年代分布与患者的生存时间之间存在统计学差异(Log-rankP=3.49E-52)。手术方式与患者的生存时间之间也存在统计学差异(Log-rankP=2.31E-21)。90年代、2000年及以后两组死亡风险较70年代手术的患者均降低(HR=0.666；HR=0.432),差异均有统计学意义(P=6.52E-1和P=2.85E-2),弓下吻合和颈部吻合较弓上吻合的死亡风险均降低(HR=0.943；HR=0.814),且颈部吻合与弓上吻合之间死亡风险差异有统计学意义(P=0.046)。3.1.11不同血型分布与患者的生存时间之间不存在统计学差异(Log-rankP=0.329)；Cox回归分析发现：B型、O型两组死亡风险和A型的患者基本相似。(HR=0.988和HR=0.967),差异均无统计学意义(P=0.882和P=0.692)。3.2食管癌预后和18个SNPs位点基因型的关系3.2.1 AHDC1基因rs4908343位点A>G基因型分布中,与突变纯合基因型GG携带者相比,野生纯合基因型AA携带者死亡风险降低(HR=0.54,95%CI=0.30-0.99)。与携带AA/GA基因型者相比,GG基因型携带者生存时间较短(Log-rank P=0.048)3.2.2 PPP1R14A基因rs8102476位点T>C基因型分布的叁种基因型携带者,携带TT和TC基因型的患者生存时间较短(Log-rank P=0.043)3.3食管癌临床表型和18个SNPs位点基因型的关系3.3.1 C20orf54基因rs6140125位点C>A基因型分布在食管癌不同的浸润程度(粘膜层、肌层、纤维膜)之间有统计学差异(P=0.007)。3.3.2 IRX1基因rs11134032位点T>C基因型分布与食管癌发生部位有统计学差异(P=0.014)。3.3.3 PPP1R14A基因rs8102476位点T>C基因型分布与食管癌淋巴结转移有统计学差异(P=0.037)。3.3.4 PES1基因rs5753220位点C>T基因型分布与临床分期有统计学差异(P=0.033),且与淋巴结转移也有差异(P=0.044)。3·4食管癌预后和基因多态性的分层分析为控制潜在混杂因素对基因多态性和预后的影响,我们分别以年龄、性别、食管癌发生部位、大体类型、临床分期及浸润程度和淋巴结转移等为分层变量进行SNPs和预后关系的分层分析,结果如下：3.4.1 AHDC1基因rs4908343A>G多态性改变分层后发现在男性患者组、家族史阴性组、食管癌晚期组、淋巴结转移阳性组中,与携带AA/GA基因型者相比,携带GG基因型者的死亡风险增加(HR=1.90; HR=1.85; HR=2.43; HR=2.66)3.4.2 PES1基因多态性rs5753220C>T多态性改变分层后发现在高分化组、淋巴结转移阴性组中,,与携带TC/CC基因型者相比,携带TT基因型者死亡风险增加(HR=131.96；HR=1.98)3.5食管癌预后和基因多态性的联合分析将叁个和预后相关的基因AHDC1基因rs4908343A>G、PPP1R14A基因rs8102476T>C和PES1基因rs5753220C>T位点基因多态性联合分析,发现携带预后不良基因型个数的增加,其死亡风险也增大(Log-rank P=0.01),趋势性P=-0.012。3.6免疫组织化学结果C20orf54和食管癌易感有关。预后分析中发现C20orf54与食管癌的浸润深度有关联,所以进行了该基因在食管组织中表达的验证。C20orf54蛋白阳性表达部位主要在胞浆,食管癌组织阳性表达率为87%,但是阳性表达率和组织浸润程度、基因型及预后无关。4.结论4.1食管癌预后和临床分期、浸润程度、淋巴结转移、高/低发区、食管癌家族史、手术年代及手术方式有统计学相关。4.2 AHDC1基因rs4908343A>G、PPP1R14A基因rs8102476T>C位点的基因多态性和食管癌预后相关；食管癌分层后PES1基因rs5753220C>T位点的多态性在高分化或者淋巴结阴性组和食管癌预后风险相关。携带危险基因型数目越多,死亡风险也随之增大。4.3 C20orf54基因rs6140125位点、IRX1基因rs11134032位点、PPP1R14A基因rs8102476位点和PES1基因rs5753220位点基因多态性与食管癌临床表型相关。4.4 C20orf54基因蛋白表达在食管癌组织中较强,但是表达率和肿瘤组织浸润程度、基因型分布及预后无关。
高威[10]2011年在《老年食管癌切除管状胃代食管术后早期肠内营养与全肠外营养的临床对比研究》文中进行了进一步梳理目的:对比研究老年食管癌切除管状胃代食管术后患者早期肠内营养与全肠外营养的的临床疗效。临床资料和方法:选择同济医院普胸外科2010年1月至2010年10月间入院的46例老年胸中下段食管癌患者,成功行食管癌切除管状胃代食管术,术后按营养支持的不同分成两组,早期肠内营养(EEN)组:24例,术后行空肠内早期肠内营养支持;全肠外营养(TPN)组:22例,术后给予全静脉营养支持。观察术后肛门恢复排气时间、排便时间、术后住院时间、并发症发生情况。于手术前,手术后第1天,以及手术后第7天测定淋巴细胞(LYM)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血清白蛋白(ALB)、血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)。结果:1、计算术后患者的肛门恢复排气、排便时间及术后住院天数。TPN组的结果为77.3±14.9小时,6.1±0.6天,13.2±1.3天,EEN组的结果为66.4±7.2小时,5.1±0.6天,12.1±0.8天。两组比较EEN组术后肛门恢复排气、排便时间及术后住院天数较TPN组缩短,差异具有显着性。2、两组术后第1天,ALT、AST、BUN、SCr指标均有不同程度的升高,差异无显着性(P>0.05)。术后第1天,LYM有明显下降,ALB亦有明显降低,两组对比无差异性。术后第7天,ALT、AST的结果,两组比较无显着性, LYM计数、ALB水平EEN组较TPN组为高;BUN、SCr值EEN组较TPN组为低,两组的差异有显着性(P<0.05)。结论:老年食管癌患者术后早期肠内营养与全肠外营养对比,早期肠内营养有利于患者肠道功能的恢复,能缩短住院时间,提高术后营养状况及免疫功能,且对肝肾功能影响小。
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