万良龙福芝冯铭王宗绫*陆华黄骥
(广西钦州市第一人民医院泌尿外科二区广西钦州535000)
【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）35-0042-03
【摘要】阐述微创经皮肾镜碎石取石手术中所应用各种手术体位的大概情况和进展，分别对俯卧位、仰卧位、侧卧位、斜卧位等微创经皮肾镜目前采取的所有体位进行分析，以期对泌尿外科医师在手术前选择手术体位时有所帮助。
【关键词】经皮肾镜术手术体位斜卧位
自从1926年Fernstrom等首先应用经皮肾镜术治疗肾结石以来[1],经皮肾镜已成为治疗肾结石的首要方法。但传统的经皮肾镜碎石取石术由于其镜腔大、通道粗、创伤大、并发症较多，尤其出血、穿孔、尿瘘发生率高，影响其推广应用［2］。各个国家的学者在不断改进手术的方法。1992年经过中国广州学者李逊在原技术上进行改进，术中建立的经皮肾通道只有14F～18F，称之为“微通道”，用微创经皮肾镜代替传统粗大的肾镜进行操作，加之冲洗和碎石技术的改进，使得经皮肾取石术在临床上广泛开展，称之为微创经皮肾穿刺取石术（mini-PCNL），并以其独特的优势已经成为现代治疗肾结石的最主要的方法[3,4]。随着时代发展，很多学者采用不同的手术体位施行微创经皮肾镜手术，并比较不同手术体位的利弊，以探索最佳的手术体位和碎石方法。微创经皮肾镜碎石取石术在中国应用于临床二十年来，使用过俯卧位、仰卧位、侧卧位、斜卧位等四种手术体位，还偶有些联合体位，不同的体位有着不同的优缺点。本文对这些手术体位分别进行详述和分析。
1常用的经皮肾镜碎石取石手术体位及其临床应用
1.1俯卧位
1.1.1手术方法：患者麻醉成功后，先取截石位，常规消毒后行患侧输尿管逆行插管，留置5F输尿管导管，随后患者改俯卧位，患侧垫高30°，通过输尿管导管加压滴注生理盐水形成“人工肾积液”，扩大患肾集合系统容积[5]。用C臂机监控下或B超引导下进行穿刺，穿刺成功后进行碎石治疗。
1.1.2俯卧位的优缺点：俯卧位行MPCNL，因其可提供较大的穿刺区域及操作空间，术中可用X线垂直定位便于穿刺点的选择，是目前多采用的体位[6-7]。除此之外，俯卧位在术中容易摆体位，不需要特制的手术台，肾脏的位置相对固定，便于进行肾盏穿刺，能同时行双侧肾脏手术等，深受广大泌尿外科医师喜爱并广泛应用于临床，成为目前最常用的经皮肾镜手术体位。但俯卧位存在以下缺点[8]：由于身体的重力压迫及腹部垫高，术中可导致循环障碍或呼吸困难，尤其是肥胖及心肺功能不全的患者，术中存在体位不适，无法耐受长时间手术；硬膜外麻醉后长时间俯卧亦可使麻醉平面上升引起呼吸抑制；且术中需改用全身麻醉时会给麻醉医师带来不便，出现意外时不利于抢救；俯卧位时需垫软枕，腹部受压使结肠向侧后方移位，增加穿刺时损伤结肠机会；穿刺针与患者体表呈现45°～50°夹角，经后肾盏穿刺进入肾盂，如果取患侧垫高30°俯斜位则后肾盏与X线检查台约呈80°夹角，此时穿刺针几乎与台面垂直，不利于结石冲出；另外，脊椎前凸明显时不宜采用俯卧位。
1.2仰卧位
1.2.1手术方法：先取截石位向患侧输尿管插入F5输尿管导管并同时留置导尿管备用，穿刺时注入造影剂了解肾盂肾盏形态，防止碎石掉入输尿管引起阻塞或形成石阶。患者仰卧位，患侧腰部垫高30°，显露腋后线及肩胛下角线，X线定位在12肋缘下、腋后线及肩胛下角线区选点穿刺，穿刺点切开0.5～1cm切口，穿刺针穿入所需肾盏并置入导丝，依次扩张至F16，留置薄皮鞘,置入双导丝，拔除薄皮鞘后经其中一导丝再次置入薄皮鞘，同时拔除薄皮鞘内导丝，将安全导丝留在薄皮鞘外，需穿刺中上盏时嘱患者深吸气并屏气使肾脏下移固定。合并肾脏重度积水的输尿管上段及肾结石均采用盲穿刺法建立通道，尽量减少X线辐射。所有病例均在局部麻醉下进行，肾积水较重时仅作穿刺通道及肾周麻醉，轻中度积水患者穿刺成功后肾盂内局部注入麻醉药并保留10min再行扩张。穿刺成功后行碎石取石术治疗。
1.2.2仰卧位的优缺点：仰卧位避免了俯卧位中的不足如手术过程中使患者胸部受压，可能会导致术中呼吸不顺畅；便于麻醉医师及时观察患者；当术中出现呼吸道梗阻或急性心肌缺血等急症时，有利于及时抢救；扩大手术适应征及增加患者的手术耐受力。但仰卧位PNCL存在的主要障碍是，由于体位的关系，术野暴露的限制，使得可供肾穿刺选择的腰肋部区域非常狭小，穿刺进针位置及角度受到明显限制难于避开肾血管密集的部位。
1.3侧卧位
1.3.1手术方法：患者硬膜外腔麻醉或气管插管全麻，患者先取膀胱截石位，输尿管镜下从患侧输尿管口放置7号输尿管导管至患侧肾盂，导管从尿道口引出，留置18号尿管，患者再改侧卧位，健侧向下，双上肢分别置放在侧卧托手支架上并好双前臂，用软肩枕垫在健侧腋窝下，用腰桥将患侧腰部抬高约10厘米，用骨盆固定器在骨盆前后固定好，患侧下肢弯曲在下面，健侧下肢伸直在上面，中间隔垫着软枕。然后采用B超引导或C臂定位协助穿刺，穿刺成功后行碎石治疗。
1.3.2侧卧位的优缺点[9]：侧卧位时借助腰桥的张力和头低、脚低位可使得髂嵴和肋下的间隙拉开，肾脏的解剖位置相对下移，肾脏、输尿管和皮肤的位置更浅，更有利于穿刺点的选择和输尿管镜进上输尿管上段碎石取石，提高取石成功率；体位容易摆放，患者面部和胸腹部没有受压的危险，患者对这种体位依从性也比较高，特别是合并心肺功能障碍的患者；侧卧位时穿刺点可以更靠后，通道与水平角度更小，更有利于碎石所排出；如遇害到术中大出血等情况需要中转开放手术时，可不需要另外摆体位，为抢救争取时间；呼吸也容易观察，可以不需要全麻。
1.4斜卧位
1.4.1手术方法：持续硬膜外麻醉。先行患侧输尿管逆行插管，接生理盐水灌注肾盂。患者仰卧在自制体位架上，调整体位架垫板，使患者保持患侧向上的45°斜卧位，腰部向患侧拱出。垫板外侧中部留一40cm×20cm缺口，作为穿刺窗口，正对患侧腰部。也可先摆腰部垫高的侧卧位，健侧向下，双上肢分别置放在侧卧托手支架上并好双前臂，用软肩枕垫在健侧腋窝下，用腰桥将患侧腰部抬高约10厘米，患侧下肢弯曲在下面，健侧下肢伸直在上面，中间隔垫着软枕。臀部和背部均用骨盆固定器托住并固定，然后向患者背侧转动手术床45°，使病人保持面部向上45°的斜卧位。术野消毒铺巾后，在B超定位下作肾穿刺。穿刺点选择在腋后线第12肋下，穿刺针指向中组后排肾盏方向或结石位置进针，中组肾盏可通过术前CT，X线片以及术中B超引导进行定位。进针方向在水平面向上倾斜5°-20°，在冠状面上向头侧倾斜0°-45°。在患者吸气末的瞬间快速穿刺进针，拔出针芯后见有尿液流出，提示穿刺成功。穿刺成功后可行碎石取石治疗。
1.4.2斜卧位的优缺点：因为斜卧位PCN通道呈水平或轻度向下倾斜，因而更有利于术中利用灌注泵将碎石快速冲洗出体外，从而加快速度,缩短了手术的时间。高血压病、冠心病及不同程度的通气功能障碍患者术中呼吸比较顺畅，无呼吸困难发生，提高了患者耐受手术的能力，降低了手术风险。同时有利于麻醉监护，垫板缺口大小完全符合手术视野需要及无菌区域的范围要求，可供穿刺和建立PCNL通道。斜卧位穿刺时由于采用了接近水平面、垂直于X线直接照射的方向，术者的持穿刺针的手部将比俯卧位穿刺时更加远离X线直接照射区域,，明显减少X线对术者的损害[10]。但斜卧位也存在一定的缺点：如需要特制的手术床，术前摆体位比较困难，由于肾脏的活动度较大，穿刺肾脏时相对困难等。
2总结和展望
微创经皮肾镜术(MPCNL)得以长足进步，并以其独特的优势正成为现代治疗肾结石的主要方法，成为了治疗肾结石最主要技术手段。以前经皮肾穿刺取石术通常是在俯卧位是进行，存在着一些不利因素[8,11]。大量临床资料显示，经皮肾取石术引起胸膜损伤并发症的发生率较低[12]，但在选择第10肋缘下刺胸膜损伤的机率会有明显增加，HoppevKD等也认为应避免第10肋下经皮肾穿刺[13]，俯卧位时，由于腹部的支撑物将使肾脏向上移动[14]，为了穿刺中组肾盏，临床上经常选择从第11肋间甚至第11肋上进行穿刺，同第12肋下穿刺经路相比较，胸部疼痛的症状会有所增加。有关资料报道，第12肋上穿刺扩张增加了并发症的发生率[15]，鉴于俯卧位诸多不利因素，人们一直在寻找更好的安全、有效、并发症少的方法。
于是有学者开始尝试采用不同的体位进行经皮肾镜手术。有学者进行仰卧位施行经皮肾镜手术[13，16]，发现术中患者舒适，手术效果与俯卧位疗效无显著差别。但仰卧位PNCL存在的主要障碍是，由于体位的关系，术野暴露的限制，使得可供肾穿刺选择的腰肋部区域非常狭小，穿刺进针位置及角度受到明显限制难于避开肾血管密集的部位，为了减少穿刺损伤，主要选择肾下盏建立PNC通道，而这对很好地处理多发性结石或完全鹿角形结石显然有困难。为了克服俯卧位和仰卧位施行PNCL带来的不便，近来有学者[10]尝试在斜卧45°体位下施行PNCL，并取得了较好的效果。斜卧位下施行MPCNL,高血压病、冠心病及不同程度的通气功能障碍患者术中呼吸比较顺畅，无呼吸困难发生,提高了患者耐受手术的能力,降低了手术风险。同时有利于麻醉监护,垫板缺口大小完全符合手术视野需要及无菌区域的范围要求，可供穿刺和建立PCNL通道。
经研究发现[10]：两种体位施行PCNL的手术效果无明显差异，手术可顺利完成,手术时间、一次手术结石清除率、肾盂梗阻解除率、造瘘管留置时间两组比较无显著差异，而在手术时间及并发症方面斜卧位明显少于俯卧位PCNL；另外，在临床护理方面，庾霞[17]总结经验后发现：结论应用45°侧卧位在经皮肾镜气压弹道碎石术中比传统的俯卧位更有利于麻醉监护，提高了手术安全性，减少了因改变体位引发的并发症，操作简单，患者舒适度增加。因此，斜卧位下行经皮肾镜是一种效果好、术中患者舒适，监测安全性高并发症少的较理想的微创经皮肾穿刺术式，有良好的推广前景，适合在基层医院推广。
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