1例中央型前置胎盘并子宫破裂致休克的抢救护理体会

1例中央型前置胎盘并子宫破裂致休克的抢救护理体会

张俊张玲华(通讯作者)*

湖北省黄石市爱康医院湖北黄石435000

正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁,妊娠28周后,若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口、位置低于胎先露部,称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一,也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。其发病率国外报道0.5%,国内报道0.24%~1.57%[1-2]。子宫破裂是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症,其中以疤痕子宫最常见[3-4]。我科于2014年9月成功抢救1例中央型前置胎盘并子宫破裂致休克的产妇,现报道如下:

1.病例介绍:

患者,女,32岁,停经36+周,剧烈腹痛3小时伴昏厥一次,家属送往当地医院,当地医院测血压80/40mmhg,心率145次/分,给予镇静、扩容、升压等对症处理后,120急转至我院。检查患者神志不清、表情淡漠、呼之不应、四肢冰冷。患者一胎剖宫产时间不清,2次剖宫产时间为2013年2月,孕期间断产检。

2014年8月27日B超示完全性前置胎盘,立即向家属交代病情并送入手术室抢救,迅速完善术前准备,术前查血常规显示血红蛋白56g/L,血型A型RH阳性,备血,建立锁骨下静脉置管,并在全麻下行子宫下段剖宫产术。术中见腹腔内大量积血,子宫下段切口处全程裂开,胎盘突出于切口处,腹腔内积血伴大血块,约3500ml。经手术,患者于2014年9月2日09时42分剖娩一活男婴,胎盘大部分位于子宫前壁,完全覆盖子宫内口至子宫后壁,并植入子宫下段肌层,子宫无法保留,经家属同意行子宫次全切除术。患者膀胱与子宫下段粘连致密,移形带厚约1mm,逐渐下推膀胱,见分离处膀胱壁破裂,立即请泌尿外科医生行膀胱修补造瘘术,术中共输入悬浮红细胞2200ml,血浆1600ml,冷沉淀9u,术中出血约1500ml。

术后诊断:①孕4产3孕36+周臀位剖宫产;②疤痕子宫、子宫破裂;③失血性休克;④中央型前置胎盘、胎盘植入;⑤早产;⑥产后出血。术后转入ICU重症监护,术中输血后查血常规HB69g/L,血小板50*10^9/L,HCT21.4%,凝血功能示PT、APTT增快,D-2聚体6160ng/ml,术后第一天查血常规:白细胞14.4*10^9/L,红细胞3.48*10^12/L,血红蛋白101g/L,血小板40*10^9/L,中性粒细胞85.1%,肝功能提示低蛋白血症,肾功能、凝血功能正常,分次输血1500ml及人血白蛋白20g,术后第三天生命体征好转,转回产科继续治疗。术后体温正常,第六天拔除腹腔引流管,第八天拔除尿管及锁骨下静脉置管,膀胱造瘘管通畅,切口甲级愈合,带管出院,告知定期复诊。

2.护理

2.1院前急救护理

2.1.1病情的了解与药品、物品的准备急诊科接到其他医院的呼叫时,接电话者必须了解判断病情,决定出诊人员并准备好药品及抢救物品,并通知相关科室,为抢救成功赢得时间。

2.1.2现场处理与转运到达现场后,立即评估患者生命体征、神志、出血量,及时与患者家属沟通,必要时重新建立静脉通道,抽血,并将病情告知产科医护人员,做好抢救准备。转运时密切观察神志及生命体征,保持各导管通畅。

2.2入院后急救护理

2.2.1协助医生完成专科处理,完善术前准备,给氧,心电监护,联系输血科,备血、血浆、冷沉淀,并送入手术室。

2.2.2行锁骨下静脉置管,密切观察神志、面色、心率、血压、呼吸等,准确记录出入量。

2.3术后护理

2.3.1ICU重症监护病房护理患者入室后,做好基础护理,保持平卧位、保暖,完成指甲、皮肤的清洁,每天为患者做晨晚间护理,保持口腔、会阴的清洁,每日行乳房护理,按摩乳房,疏通乳腺管,避免发生乳房胀痛。密切观察病情变化,保持各导管通畅,准确记录24小时出入量,为医生制定治疗方案提供有力依据。

2.3.2锁骨下静脉置管护理

a.导管固定要牢固:用缝线固定导管,防止导管受压或扭曲,每次更换敷贴时应注意避免将导管脱出,昏迷躁动患者适当约束双手。

b.防止导管感染:感染是锁骨下静脉置管的常见并发症,严重者可出现败血症,每次输液时,应严格遵守无菌操作原则,每日更换输液装置,包括针头,每天更换敷贴及肝素帽,更换时用碘伏消毒锁穿针眼及周围皮肤,由内向外,直径约10cm,保持局部干燥。

c.穿刺局部的观察及护理:定期观察有无渗血及导管是否通畅,如局部有渗血及时更换敷贴,必要时在敷贴上加一沙袋压迫局部减少渗出。当输液治疗完毕时,采用生理盐水封管,采用边推液边退针的方法,使管道内充满封管液,退针后迅速关闭导管开关装置,检查肝素帽是否旋紧,防止回血及血液凝固阻塞导管。

d.注意患者一般情况和主诉:置管后要观察全身情况和治疗效果,如发生胸闷、呼吸困难或穿刺侧呼吸音降低时及时报告医生。

e.锁穿期间护理人员应加强责任心,勤巡视、勤观察。补液时,护理人员更应严密观察,避免液体输空,预防空气栓塞。

f.拔管时的护理:拔管时应先用0.5%聚维酮碘消毒穿刺置管处,按外科方法拆除缝线后,用无菌纱布在覆盖导管入口处拔管,拔除导管后再按压数分钟,并询问患者有无不适。

2.3.3饮食护理给予高蛋白高维生素易消化的流质饮食(鱼汤、鸡汤等),增加含铁高的食物(动物肝脏、蛋黄等)。

2.3.4预防感染遵医嘱使用抗生素、白蛋白、琥珀酸亚铁,纠正贫血,观察体温、血象的变化,切口有无红肿等感染迹象。

2.3.5膀胱造瘘管的护理妥善固定造瘘管,每日更换引流袋,拔管前应先夹管,当从尿道排尿通畅后方能拔除,拔除后瘘道用凡士林纱布填塞加压包扎,以利瘘道愈合,防止尿外渗。

2.3.6出院指导出院后注意休息,加强营养,促进乳汁分泌,保持膀胱造瘘管通畅,每周来院复诊,如果阴道流血量多,及时就诊。

3.小结

前置胎盘与子宫破裂是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症,一旦发生,可危及生命,在抢救休克同时,无论胎儿是否存活应尽快手术[5]。严重休克者应尽可能就地抢救,若必须转院,应输血、输液、包扎腹部后方可转送。由此病例可见,患者忽视了孕期检查,门诊宣教不足,患者知识缺乏,使母婴危险系数增加,因此,做好产前检查,有疤痕子宫、前置胎盘等高危因素者,应提前入院待产,保证母婴平安的同时适当治疗延长胎龄,提高术后生存质量,对子宫破裂予以有效的预防,就必须严格控制剖宫产。

参考文献:

[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:.

[2]刘兴会,姚强.凶险型前置胎盘的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27(2):85-89.

[3]杨祖菁.剖宫产后再次妊娠并发子宫破裂的早期诊断[J].实用妇产科杂志,2004,20(5):261-262.

[4]李翠英.子宫破裂29例分析[J].郑州大学学报:医学版,2006,41(5):1008-1009.

[5]高庆亚,沈崇荣.产科因素导致子宫切除临床分析[J].河北医药,2010,32(15):2041-2042.

基金项目:新疆医科大学人文社会科学基金项目(2014XYFG17)

*通讯作者:薛素梅

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