罗家良陈超刘昌艺张逢乐(广东广州市荔湾区第二人民医院骨科广东广州510160)
【摘要】目的探讨应用人工肱骨头置换术治疗老年性肱骨近端3～4部分骨折的疗效及其术后康复训练。方法对36例肱骨近端骨折患者，行人工肱骨头置换术治疗，其中单极人工肩关节34例，双极人工肩关节2例，术后行功能康复训练。结果术后随访3～5年，平均4年。30例完全不痛，4例肩关节上举运动疼痛，2例腋神经损伤致三角肌不完全瘫痪，肩关节不稳，功能受限，其余患者活动范围基本正常。Constant和Murley肩关节评分优良率86%。结论对肱骨近端严重3～4部分老年性骨折，人工肱骨头置换术是一种重建肩关节功能的可靠治疗方法。术后早期进行功能康训练有助于肩关节功能恢复。
【关键词】肱骨近端骨折老年人人工关节置换术肩关节康复功能锻炼
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0081-02
随着人工关节置换术的广泛应用和迅速发展，通过成熟的手术和完善的术后康复治疗，行人工关节置换的患者一般都能获得较好关节活动功能。我院自2000年1月至2006年2月，对肱骨近端严重3～4部分骨折老年患者，行人工肩关节置换术治疗，术后配合积极的功能康复训练，肩关节功能达到早期恢复，获得良好效果。
资料与方法
一、一般资料
本组36例，男14例，女22例。年龄62～85岁，平均75岁。根据肱骨近端骨折Neer分型，30例4部分骨折，其中6例合并肱二头肌长头肌腱断裂。6例3部分粉碎性骨折。骨折至手术时间3～7天，平均5天。36例均行人工肩关节置换术，并修复二头肌腱及肩袖组织，使用单极人工肩关节34例，双极人工肩关节2例
二、手术方法
在全身麻醉下，患者取半坐卧位即沙滩椅位，使用McConnell头架，将患肩尽量游离于手术床外。术前标记锁骨远端、喙突和肱骨的位置。手术切口从喙突外侧缘向三角肌在肱骨止点方向切开约10cm。注意保护头静脉，从三角肌、胸大肌间隙游离至骨面。以下手术分成三个步骤：第一步：显露骨折断端，术者触及骨断端后，分离肱骨近端骨折部，纵向切开肩袖，注意保护大、小结节，如大结节或小结节与肱骨头尚有连接者，在充分显露肌肉止点前提下用骨凿将其切下，将大、小结节及其所附肌腱加以保护，取出残留的肱骨头并进行测量。第二步：置入似体，尽量保留肱骨近端长度，扩髓后，选择假体试模，确定旋后角及假体高度，预留假体柄部的Cable或able—needle后，髓腔内注入骨水泥，按预先标记的旋转角和高度置入假体。第三步：重建肩袖，将预留好的大、小结节试复位，将Cable．needle分别从大、小结节穿过，再用6～8根Ethicon2#粗尼龙线穿过预留的大、小结节。先扣紧Cable—needle，然后对预留的缝线进行反复结扎，使大、小结节复位，肩袖结构得以重建。术前预防性应用抗生素，术中彻底止血，必要时采取脉冲冲洗。
三、术后处理及康复指导
术后常规预防应用抗生素1d，闭式负压引流放置1～3d，24h引水液＜50ml时拔除引流管。术后I～2d，开始进行握拳运动，每小时一次。术后第3天，疼痛减轻即开始作腕、肘关节主动伸屈运动，每天3～5次，每次10min。术后第4～7d下地站立，以健侧肢体协助患肢做屈肘90°，用健侧手托住肘部作云手运动，每天4次，每次10min。术后第8～14d作钟摆练习，每天4～6次，每次30min。30天后逐步作肩关节各方向活动，如自行进食、抹台、写字等动作。12周左右完成康复训练，恢复日常活动。
结果
根据Constant和Murley肩关节评分，共分疼痛、ADL、ROM、肌力4个方面，以及x线片表现和病人主观满意度等评价手术效果。术后随访3～5年，平均4年。30例完全不疼，肩关节功能良好；4例肩关节上举运动痛，通过积极功能训练后缓解；2例腋神经损伤致三角肌不全瘫痪，肩关节不稳，通过早期积极的功能康复训练功能得到改善。假体x线片示置位较好，未见透亮区、无松动。Constant-Murley法评价评分，优良率86%。
四部分骨折术前X线片术前CT三维片术后X线片
讨论
对于老年人肱骨近端骨折非手术治疗长期随访结果表明，2或3部分骨折效果良好，但4部分骨折效果较差。3、4部分骨折年轻的患者，行坚强的内固定显示其优越性，可早期功能锻炼，减小关节强直，肩关节功能恢复较快。老年性4部分骨折切开复位内固定对局部血运损伤较大，难以提供比较牢靠的固定，易发生肱骨头坏死、继发创伤性关节炎等并发症。
肱骨近端骨折行关节置换术的指征：①肱骨头坏死，新鲜肱骨近端4部分骨折，肱骨头经解剖颈骨折并脱位，老年人新鲜的肱骨近端,3部骨折。肱骨近端肿瘤，肱骨骨折畸形愈合和陈旧骨折骨不连，伴严重骨关节疼痛的活动障碍[1]。②半关节成形术，Neumann[2]认为，肱骨近端3或4部分骨折，肱骨头血供破坏严重，肱骨头缺血坏死发生机率提高，于2周内行肱骨头置换术，早期恢复肩袖的功能，80％的患者可以获得满意的功能恢复。对于3部分骨折伴严重的骨质疏松、肱骨头的分裂型骨折、严重的肱骨头压缩型骨折，采取肱骨头置换术将取得较好疗效，特别是老年患者。Dimakopoilos等[3]随访37个月(12～48个月)，对术后疼痛、主动运动范围、肌肉力量、日常活动全部功能以及患者的满意度进行评价，结果显示，肱骨头置换术是重建急性或陈旧性肱骨近端4部分骨折患者肩关节的可靠方法。以半肩关节置换术治疗肱骨近端3和4部分骨折，一般能够解除肩关节的疼痛，绝大多数4部分骨折、广泛粉碎性3部分骨折或残余骨质量差的患者，通过半关节置换能充分缓解疼痛，改善肩关节运动功能。
老年人因骨质疏松，外伤时常发生肱骨近端骨折。1、2部骨折多采用非手术治疗。对于高龄（80岁以上）患者的肱骨近端3和4部分骨折或肱骨头粉碎性骨折，行人工肩关节初始置换，进行主观和功能测试的研究结果表明，术后肩关节功能显著优于非手术治疗。Naranja指出[4]，对于肱骨近端3或4部分骨折的老年患者，尤其是那些骨质疏松的患者，开放复位内固定术失败的风险性大大提高，早期行肱骨头置换术是合适的治疗方法。对3或4部分肱骨近端骨折的老年患者，行半肩关节置换术治疗，大部分患者无或轻微疼痛，但存在一定活动受限，与年龄和性别无关，伤后早期手术优于晚期。因此，损伤后应尽早决定是否行人工关节置换术。肱骨近端骨折关节置换术中应恢复肱骨干的长度，注意调整假体的旋转角度。肩袖对肩关节运动功能具有重要意义，应尽可能重建大小结节的解剖复位，修复肩袖损伤，而肱骨大结节的复位和正确位置对肩袖功能具有重要的影响。肱骨近端结节部在解剖上具有重要意义，结节区与其所受的体力活动中的应力相关。结节的异常对肩关节置换术后运动功能影响较大，可能产生肩关节松驰、撞击综合征、肩关节不稳定、限制关节运动等。大结节骨折导致肩袖撕裂而丧失动力稳定，肱骨半肩关节置换术中发现冈上肌撕裂回缩，应将损伤的肩袖修复到重建后的结节上，将肱骨头假体的鳍置于肱二头肌腱沟后方12mm的方法优于将肱骨头假体置于后倾25°～30°。对于肱骨近端陈旧性骨折而言，影响结果最显著的因素是，是否需要和进行大结节截骨[5]。对于肱骨近端骨折，尤其是严重的3、4部分骨折，多伴有大结节的骨折移位，部分伴有肩袖损伤，治疗中宜复位骨折、修复肩袖。对于陈旧性损伤则需视具体情况予以修复或重建。肱骨近端骨折治疗方法的选择受许多因素的影响。一方面患者年龄和骨折的严重程度起了关键性的作用，另一方面个人对生活质量的要求程度同样决定治疗方法的选择。术后由于搬动、锻炼不当、患肢位置不妥等原因，可导致假体脱位。因此，术毕应将患肢呈外展50°～60°，前屈45°，并用三角巾悬吊固定。本组中有1例术后8d出现脑梗塞，肢体无力趺倒，肩部疼痛，上臂短缩。经拍片示肩关节脱位，急诊于静脉全麻下行肩关节闭合复位，术后功能恢复良好，无并发症发生。
一个设计完善、实施成功的术后康复计划，是肩关节达良好功能恢复的必备条件，手术医师应自始至终积极地参与患者的康复治疗过程中。术前心理准备，让患者了解自己的病程、手术目的和方法、术中术后可能遇到的问题，康复训练程序，使其摆脱术前紧张、焦虑情绪，建立战胜疾病的信心。控制老年病、慢性病如高血压、糖尿病、冠心病等，有利于手术顺利进行及术后康复。术后早期防止感染、关节脱位、防深静脉血栓形成和静脉炎。指导术后的康复治疗计划，患者的合作程度也直接影响到治疗的结果，需要认真与患者沟通，教育患者了解并配合各种康复治疗的措施，严格按照预定的步骤循序渐进地进行功能康复。
参考文献
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[2]NeumannK，MuhrG，BreitfussH．Primaryhumerusheadreplace-mentindislocated
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