广州钢铁企业集团公司医院外科510000
[摘要]目的探讨输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效。方法67例经B型超声波或X线平片等检查确诊的输尿管结石病人，结石大小0.3cm×0.5cm～1.5cm×1.8cm，均行输尿管镜下气压弹道碎石术。结果一次性碎石成功率94%(63例),其中上、中、下段结石治疗成功率分别为50%（2/4）、85.7%（6/7）、98.2%（55/56），无效4例，所有病例无输尿管穿孔、黏膜剥脱、撕裂及狭窄等严重并发症。结论输尿管镜直视下气压弹道碎石术治疗输尿管结石,疗效确切、安全、组织损伤小、恢复快等优点，是输尿管中下段结石首选的治疗方法。
[关键词]输尿管结石；气压弹道碎石术；输尿管镜；
Treatmentofureteracalculuswithureteroscopicpneumaticlithotripsy：Areportof67cases
YUKai.CHENWen-feng.DepartmentofSurgery,GuangZhouIronandSteelEnterpriseHolidingsLtd.Hospital，GuangZhou510380China
[Abstract]ObjectiveToinvestigatethecliniceffetsofureteroscopicpneumaticlithotripsyonthetreatmentofureteralcalculus.Methods67haspitalizedpatientssufferringfromuretericcalculus，diagnosedbyultrasoundandX-raywereselected.Thesizeofuretericcalculuswas0.3cm×0.5cm～1.5cm×1.8cm.Allpatientswereunderwentureteroscopicpneumaticlithotripsy.Thetreatmenteffetsandcomplicationswererecorded.ResultsStoneswerefragmentedsuccessfullyononesessionin94%(63cases)，Inthesecases,thestoneclearanceratewas50%（2/4）inupperureter,85.7%（6/7）inmiddleureterand98.2%（55/56）ininferiorureter，andremaining4caseswerefailed.Noseriouscomplications，suchasureteralperforationorrupture,ureteralstenosisandureteralmucosalavulsionwereobservedpostoperative.ConclusionUreteroscopicpneumaticlithotripsyhadtheadvantagesofminimalinvasion,safety,fastconvalescenceandpositivetherapeuticeffectswhichcouldbethefirstoptionforthemiddleandinferiorureteralcalculus.
[Keywords]ureteralcalculus；pneumaticlithotripsy；ureteroscopy；
输尿管镜气压弹道碎石术（URSL）是20世纪90年代发展起来的微创腔内泌尿外科技术，在很大程度上已取代了过去开放性手术；碎石过程中不产生电能及热力，对粘膜无热损伤；碎石效力强、时间短、操作简单易掌握、费用低廉；具有成功率高、取石彻底、恢复快等特点，使得输尿管结石的治疗进入一个新时期。本院近年应用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石67例,效果满意。现报道如下：
1资料和方法
1.1一般资料
经尿路平片,静脉肾盂造影及B超明确诊断为输尿管结石的患者67例，年龄22岁～68岁。男37例，女30例。其中输尿管上段结石4例,中段结石7例,下段结石56例；左侧36例,右侧30例,双侧1例。住院天数3天～7天。结石大小0.3cm×0.5cm～1.5cm×1.8cm。其中输尿管结石合并息肉13例，倂同侧肾积水63例。
1.2治疗方法
采用WolfF8.0～9.8输尿管硬镜,国产气压弹道碎石机及液压灌注泵，在椎管内麻醉下，患者取膀胱截石位。在F3输尿管导管引导下,用水压扩张输尿管开口将输尿管镜侧旋进入患侧输尿管。入镜后控制液压,减少灌注液量,把手术床稍倾斜，头高臀低，以避免水压使结石上移或漂移入肾盂。导管以超出镜端2cm为宜，直视下边进镜边观察,看见结石后,停止注水，仔细观察结石大小及其与输尿管粘连情况,是否有合并息肉。结石下方如有合并息肉,视野受限时,将结石下方息肉轻轻钳取或绕过息肉，再经输尿管镜工作通道插入1mm碎石探针并接触结石,如无粘连者,则从结石侧面冲击碎石,碎石时从结石边缘开始,将结石一点点击碎。术毕留置双“J”管或输尿管导管。膀胱留置气囊导尿管,1d后拔除。术后一个月拔除双“J”管。如输尿管上段结石如在操作时推回肾脏,留置双”J”管后行ESWL（体外震波碎石）治疗。
2结果
本组患者URSL一次性碎石成功率94%（63例）,其中原位碎石成功54例,结石上漂后继续碎石成功9例；上、中、下段结石治疗成功率分别为50%（2/4）、85.7%（6/7）、98.2%（55/56）。因输尿管迂曲成角或息肉增生粘连管腔狭窄（病程较长，约2～5个月，1例为输尿管中段结石，1例为输尿管下段结石）和输尿管上段结石因结石上漂至肾盂致URSL失败各2例,分别改行输尿管切开取石术和ESWL（体外震波碎石术）治疗而治愈。63例患者术后3天至1个月复查KUB（尿路平片）结石排净率达97.9%；61例肾脏积水术后3个月复查B超情况均有明显改善；2例术后有肉眼或镜下血尿,多在1～2d内消失；3例留置双J管期间于剧烈活动后有不同程度淡红血尿，经多喝水，休息后缓解；2例术后尿频尿急症状严重,经多喝水，用黄铜哌酯片治疗而缓解；3例（4.4％）术后1～3天出现不同程度发热，体温37.5～39.2℃，经抗炎治疗（三代头孢）及多喝水等对症处理后体温下降至正常，5例留置双J管期间自觉腰部隐隐不适，经多喝水有所缓解，无明显腰痛。63例患者术后留置双J管期间未见尿频、尿急、腰痛和发热同时出现的情况。所有病例均无大出血、输尿管黏膜剥脱、撕裂及狭窄等严重并发症。
3讨论
气压弹道碎石术是20世纪九十年代应用于临床的泌尿外科腔内碎石的新技术，其原理是用压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的气弹,子弹高速往返运动时冲击探针,探针内能量传送使探针本身产生弯曲变形，而结石的性质硬，不易屈曲变形，能量传递至结石时，不同的弯曲程度导致结石解体[1]。输尿管腔内碎石技术以其微创的特点广泛用于输尿管疾病的治疗,尤其是输尿管中下段结石的诊断和治疗,与ESWL一起,已经替代了绝大部分传统的开放手术[2]。患者痛苦小,其能量转换无电能不产生热能,且冲击前后振幅不超过2.0mm,对黏膜只能产生微而短暂的损伤,无长期影响。本组患者URSL的治疗体会如下：
3.1输尿管镜顺利插入并达到结石部位是URSL成功的前提
一般来说,应先在输尿管镜下置入输尿管导管作引导,用液压方式扩开输尿管口,侧入式方法置镜,切忌过度用力造成输尿管开口损伤出血或黏膜下假道。应注意：①当输尿管口处置入有困难时,需采取加压气囊扩张或将输尿管镜沿输尿管插管顺时针(右侧)或逆时针(左侧)旋转90～180°,然后缓慢进镜均可获满意效果。②进入输尿管腔后调节液压保持视野清晰,沿导管徐缓进镜,尤其是发现输尿管迂曲、狭窄等时,采用旋转进镜等手法,切忌盲目强行进镜,否则会导致输尿管撕裂、穿孔。③若发现结石周围有炎性肉芽组织,但大部分结石显露,可不处理肉芽而直接碎石,因为操作过程中,输尿管镜的挤压及摩擦,碎石后炎性肉芽组织大部分可消失,如果肉芽组织完全包裹结石,则需用异物钳钳夹,显露结石后碎石。
3.2术后留置双J管的并发症的防治
URSL的并发症的原因分析及处理：①膀胱输尿管返流：双J管具有双向引流作用，使用双J管后，膀胱输尿管抗返流机制消失，膀胱压大于肾盂压引起尿液返流。术后应保留导尿管通畅，并常规使用抗生素，拨出尿管后鼓励患者多排尿，使膀胱处于空虚状态。有下尿路梗阻者慎用。②双J管下移至膀胱内：术者担心放置入膀胱内长度不够，肾盂端双J管置入过短。且由于患者活动和重力因素，双J管下移脱落至膀胱内。本组有1例出现双J管自行排除，为女性病人。③置管后有腰痛、血尿、膀胱刺激症状，为最常见并发症，本组明显血尿2例，淡红血尿5例,明显血尿主要是反复多次出入镜夹出结石引起输尿管黏膜损伤或结石与周边输尿管黏膜粘连紧密、嵌顿，损伤输尿管黏膜所致,淡红血尿为患者剧烈活动时双J管与输尿管粘膜摩擦损伤输尿管粘膜所致，予以止血，多喝水及卧床休息即可缓解。腰部隐隐不适者3例，无明显肾绞痛，为病人对支架管不适应，支架管过硬所致，休息可以缓解。本组4例出现不同程度发热，与结石中匿藏细菌或尿液中细菌经损伤的输尿管粘膜回吸收入血或留置双J管后尿液从肾实质反流所致，有报道与手术器械消毒不严格及术中灌注液压力过高造成肾实质反流等有关，给予抗炎、补液、多饮水等处理后好转。[3]
总之,熟练而灵活地应用URSL治疗输尿管结石具有安全、有效,创伤小、并发症少、患者恢复快等优点,可作为输尿管结石，特别是中下段结石治疗的首选方法，值得基层医院推广应用。
【参考文献】
[1]RazziHA,DenstedtJD,ChunSS,etal,Intracorporeallithotripsywiththeholmium:YAGlaser.JUrol,1996,156(3):912-914.
[2]都卫国,靳风烁.输尿管镜和ESWL治疗远端输尿管结石比较.国外医学泌尿系统分册,1999,19(4):191-192.
[3]冯金.上尿路手术留置双J管后并发症原因分析和对策[J].右江医学杂志，2007,35（4）：407-408.