夏晓明张亚锋施仁忠上海市第六人民医院金山分院胸外科上海２０１５９９
【摘要】目的探讨单操作孔胸腔镜手术在胸部疾病诊治中的价值.方法选取６３例胸部疾病患者,随机分为单操作孔组３１例,常规操作孔组３２例,病种包括:肺癌２８例、纵隔肿瘤１１例、非典型腺瘤样增生８例、其他肺良性疾病１６例,对两组患者的手术时间、拔管时间、术后平均住院日、术中出血量、术后当天引流量、术后VAS疼痛评分、术后并发症等临床指标进行比较.结果所有患者均顺利完成手术,无围手术期死亡,两组患者在手术时间、拔管时间、术后平均住院日、术中出血量、术后当天引流量、术后VAS疼痛评分、术后并发症等方面无显著统计学差异.结论采用单操作孔胸腔镜手术诊治胸部疾病可以达到常规操作孔胸腔镜手术的效果,值得临床推广应用.【关键词】单操作孔;胸腔镜手术;胸部疾病;并发症【中图分类号】R５６１．４【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０５９４－０２
目前电视胸腔镜手术已成为胸外科主要手术方法之一,其微创优势已成为共识[１].传统胸腔镜手术选用为３~４个小切口,完成胸腔镜手术,也作为临床应用的“金标准”,但随着手术器械的更新和手术技巧的进步,人们开始尝试应用单操作孔来完成手术操作,我院于２０１２年１０月－２０１４年１２月随机选取６３例胸部疾病患者,随机分为观察组(单操作孔)３１例,对照组(常规操作孔)３２例,对两组进行比较,现报告如下.
１对象与方法
１．１临床资料从２０１２年１０月开始,选取进行胸腔镜手术的胸部疾病６３例,随机分为观察组(单操作孔)３１例,对照组(常规操作孔)３２例,术前常规检查胸部增强CT、心脏超声、腹部超声等检查,对肿瘤患者加查头颅磁共振、骨扫描.单操作孔组３１例,其中男１２例,女１９例,年龄４３－８０岁,平均年龄５７．６５±１５．２９,病理类型:腺癌１１例,非典型腺瘤样增生５例,错构瘤３例,硬化性血管瘤１例,肺大泡３例,神经鞘膜瘤３例,胸腺囊肿５例.手术方式:肺癌根治性切除术１１例,肺楔形切除术９例,肺大泡切除术３例,神经鞘膜瘤切除术３例,胸腺切除术５例.常规操作孔组３２例,其中男１４例,女１８例,年龄４１－８２岁,平均年龄５８．９７±１５．１８,病理类型:腺癌１２例,鳞癌５例,非典型腺瘤样增生３例,结核球２例,慢性炎症病灶２例,肺大泡５例,胸腺瘤３例.手术方式:肺癌根治术１７例,肺楔形切除术７例,肺大泡切除术５例,胸腺肿瘤切除术３例.
１．２手术方法两组均采用双腔气管插管全身麻醉,健侧单肺通气.在腋中线第７肋间做１．５cm切口作为观察孔,插入３０度胸腔镜探查胸腔.单操作孔法在腋前线第４或第５肋间做２－４cm切口.常规操作孔组在单操作孔的基础上,对于肺部疾病或后纵隔神经鞘膜瘤,于肩胛下角线第７或第８肋间做１．５cm切口;对于胸腺肿瘤,取患侧抬高３０度,于腋前线和锁骨中线间第４或第５肋间做１．５cm切口.进入胸腔,按手术治疗原则完成肺大泡切除术、纵隔肿瘤切除术、肺楔形切除术、肺癌根治术等手术操作.１．３统计学处理采样SPSS１５．０统计软件进行分析,计量资料以x±s表示,两组间指标差异采用t检验.P＜０．０５为差异有统计学意义;计数资料采用x２检验,P＜０．０５为差异有统计学意义.
２结果
２．１一般情况所有患者均顺利完成手术,无围手术期死亡.单操作孔(观察组)患者手术时间、拔管时间、术后平均住院日等方面与常规操作孔(对照组)比较无统计学差异(P＞０．０５).见表１.
２．３术后并发症单操作孔患者术后并发肺部感染１例,室性早搏２例;常规操作孔患者术后并发肺部感染１例,肺不张１例,阵发性心动过速１例;x２＝０．００１７,P＝０．９６７,术后并发症比较两组无统计学差异(P＞０．０５).
３讨论
电视胸腔镜技术已经在胸外科手术中广泛应用,目前大多数常见胸部疾病均能在电视胸腔镜下完成[１],本组病例中肺癌、纵膈肿瘤、肺大泡等均在胸腔镜下完成.以往胸腔镜手术常规采用３个小切口进行手术操作,即胸腔镜孔、主操作孔、副操作孔.副操作孔一般位于腋后线和肩胛下线之间的第７或第８肋间,长约１．５cm,由于背部肌肉层次多,血供丰富,易出血且不易止血,另外,副操作孔位置低,肋间隙较前肋间隙狭窄,器械进入胸腔后活动空间和角度受到限制.随着手术操作器械的改进,将主操作孔延长２cm左右,所有操作器械均由此切口进出,而不需要借助副操作孔的帮助,就能完成胸腔内各种操作,该胸腔镜手术称为单操作孔胸腔镜手术,近几年来许多学者开始应用单操作孔胸腔镜手术完成各类胸部疾病手术[２],此类手术与传统胸腔镜手术相比有何差异是值得探讨的.本组单操作孔手术３１例,其中肺癌根治术１１例,纵隔肿瘤切除术８例,肺大泡等良性疾病手术１２例.在单操作孔胸腔镜手术中我们有一下几点体会:(１)单操作孔胸腔镜手术适应症与常规操作孔胸腔镜手术适应症相同.但胸廓畸形、胸膜腔闭锁者不适合单操作孔胸腔镜手术,应及时转为常规胸腔镜操作孔手术.(２)主操作孔位置因手术方式、病灶部位不同而不同,如上叶切除术选第３或第４肋间,下叶切除选第５肋间,切口长度约４cm左右.纵隔肿瘤根据肿瘤部位选择切口.(３)手术操作器械以弯曲的双关节器械为主,电钩也应是前段有一定弯曲度的电钩,便于各个角度操作.内镜切割缝合器应能根据需要调整角度.(４)双腔气管插管位置合适,术侧肺完全塌陷,有利于术野显露.(５)在熟练掌握常规胸腔镜手术操作前提下,才能很好学习单操作孔胸腔镜手术.本组患者中,单操作孔胸腔镜手术与常规操作孔胸腔镜手术相比较,在手术时间、拔管时间、术后平均住院日、术中出血量、术后当天引流量、术后２４小时VAS疼痛评分、术后并发症等临床指标相比无统计学差异.这说明单操作孔胸腔镜手术在完成各类疾病手术治疗的条件下可以达到与常规操作孔胸腔镜手术同样的效果.常规操作孔胸腔镜手术的副操作孔位于腋后线与肩胛下线的第６或第７、８肋间,一般认为此处肋间隙窄,容易损伤肋间神经,引起患者术后疼痛明显[３],但本组患者在术后２４小时用视觉模拟法(VAS)测定患者疼痛感,结果显示单操作孔胸腔镜手术疼痛评分均值低于常规胸腔镜手术组,但两组之间差异无统计学意义.这表明胸腔镜手术由于切口小,切口对疼痛的影响已经不是主要因素,而胸腔引流管可能成为导致患者术后早期疼痛的主要原因[４].通过本组比较,我们认为单操作孔胸腔镜手术由于少一个切口,手术的安全性、手术效果与常规胸腔镜手术相当,随着手术器械和设备改进[５],如头端能随意旋转的器械,其临床优势将更加明显,仍然值得推广应用.
参考文献[１]王俊．客观理性地面对胸外科变革[J]．中华胸心血管外科杂志．２０１０,２６(５):[２８９－２９０．２]初向阳,薛志强,张连斌,等．单操作孔胸腔肺叶切除术的初步探讨[J]．中国肺癌杂志,２０１０,１３(１):１９－２０．[３]TreasureT．Minimalaccesssurgeryforpneumothorax[J]．Lancet,２００７,３７０(９５８４);２９４－２９４．[４]GorjiHM,NesamiBM,AyyasiM,etal．ComparisonofIcePacksApplicationandRelaxationTherapyinPainReductionduringChestTubeRemovalFollowＧ[ingCardiacSurgery[J]．NAMJMedSci,２０１４,６(１):１９－２４．５]车国卫刘伦旭．单孔电视胸腔镜手术临床应用的现状与进展[J]．中国胸心血管外科临床杂志,２０１２,１９(２):１８１－１８４．