中南大学湘雅二医院手术部410011
【摘要】总结了中南大学湘雅二医院2014年6月~2015年12月胸腔镜辅助下二尖瓣置换、三尖瓣成形术40例的手术护理配合经验。熟练掌握微创心脏手术的配合要点，严格执行无菌技术操作，正确的保养及使用胸腔镜及胸腔镜微创器械，是手术顺利完成，减少术后并发症的发生，手术成功的保证。
【关键词】胸腔镜；二尖瓣置换、三尖瓣成形；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-173-02
心脏外科手术经过半个多世纪的发展，已经从传统的全胸骨锯开正中切口手术逐步进行了术式及手术入路的改进。经肋间小切口、胸腔镜辅助微小切口、机器人手术、多学科HYBRID杂交手术已经涉及到心脏外科手术的方方面面。中南大学湘雅二医院于2008年2月在国内最先开展与国际接轨的微小切口房间隔缺损修补、单纯二尖瓣置换微创心脏外科新技术，于2013年12月胸腔镜辅助下二尖瓣置换、三尖瓣成形术，手术效果及微创美容效果满意。现将胸腔镜辅助下二尖瓣置换、三尖瓣成形术手术护理配合介绍如下。
1.临床资料
本组患者40例，男5例，女35例。年龄25~61岁。根据病史、心血管体征、心电图、X线心脏平片、心脏彩超确诊为风湿性二尖瓣病变、三尖瓣关闭不全，术前心功能Ⅱ~Ⅳ级。患者均在全麻体外循环下施行胸腔镜辅助下二尖瓣置换、三尖瓣成形术，切口平均4~6cm，手术过程顺利，术后患者恢复良好。
2手术步骤
（1）为了不占用有限的手术野，同时又可避免因升主动脉位置较深，显露和插管较困难，并且一旦出现意外处理较困难等方面的问题[1]，于右侧腹股沟区暴露股动、静脉，建立周围循环。（2）行右前外侧切口（4~6cm），经第4肋间进胸，软组织扩张固定器固定，之后于右腋前线第4肋间打孔，置入胸腔镜镜头。（3）升主动脉根部用4-0prolene带垫褥式缝合后插入冷灌针，于右腋中线第5肋间打孔置入升主动脉Chitwood阻断钳阻断升主动脉，之后灌注冷血停跳液。（4）长柄剪刀游离房间沟下部，作左房切口。经胸骨旁第4肋间穿刺后安装心房拉钩杆，选择合适型号的拉钩叶片，与拉钩杆相连接并固定，将房间隔拉向胸骨方向，显露二尖瓣。（5）切除病变二尖瓣，采用2-0prolene线或换瓣线，连续或间断缝合人工心脏瓣膜。复温，4-0prolene连续缝合左房切口，减流量，打开升主动脉Chitwood阻断钳。采用小号除颤瓢心表除颤或体外除颤。（6）小直角钳、肾蒂钳分别绕过上、下腔静脉引出阻断带，阻断上、下腔静脉。递长柄尖刀切开右心房。灌洗器注水检查三尖瓣性能，双头瓣膜缝线（不带垫片）间断褥式缝合三尖瓣瓣环。再次递灌洗器向右心室注水检查成形效果。4-0prolene连续缝合右房切口。（7）拔除灌注管，缝合心包，去除软组织扩张固定器，放置胸腔引流管。拔出股动、静脉插管，6-0prolene缝合股动脉插管处。与巡回护士仔细清点器械、纱布、缝针后逐层关闭切口。
3护理配合
3.1巡回护士配合要点
3.1.1术前访视术前1天访视患者，了解其术前心情及各项检查的完成情况；向患者介绍手术过程、特点，耐心解答患者提出的各项问题，帮助和鼓励其正确面对手术，增强手术的配合性和依从性。
3.1.2室温管理常规核对患者，患者入室后注意保暖，室温设置为23℃~25℃，湿度50%~60%，变温毯设置为38℃。
3.1.3静脉通道的建立选择18号留置针于患者左侧肘正中静脉建立外周静脉通道。配合麻醉医生做好左侧桡动脉穿刺留置测压管、全麻诱导、双腔气管插管、右侧颈内静脉穿刺等各种术前操作。
3.1.4体位管理（1）.因手术时间较长，患者入室前使用硅胶垫，铺于手术床上，保护臀部、足跟、肩胛等部位，防止压疮。术前患者取平卧位，将右侧胸部垫高30°。右上肢平放于身体一侧并固定，左上肢外展置于托手架上不超过90°，注意保持功能位，加垫保护并固定好。固定时松紧度以容指为宜，不可太紧，以免长时间受压而造成血管、神经损伤及压疮发生。正常皮肤持续受压2h就可能引起不可逆的细胞变化，手术时间越长发生压疮的概率越大[2]。将电烙机负极板置于患者小腿肌肉丰富处。将体外除颤电极贴于右肩胛下及左腋下平心尖处，并与除颤仪相连接。（2）.术中探查、置换二尖瓣时，手术体位调节至左倾，以便更好地暴露二尖瓣。膨肺左心排气时，体位调至头低脚高位，排尽左心气体后及时恢复平卧位。探查及三尖瓣成形时，手术体位一般为平卧位，若患者心脏扩大导致顺钟向转位明显时，手术体位可调至左倾，以便更好地暴露三尖瓣。（3）.术后及时观察局部皮肤，如有压红，及时按摩压红处皮肤，并于ICU护士进行交接班，以确保护理措施的连续性。
3.1.5仪器设备的摆放及使用（1）.术前，巡回护士将影像系统置于手术床左右两侧，使其位于患者肩部上方，与手术床呈45°角摆放，保证术者、助手都能看到显示屏。测试摄像头、冷光源等性能，确保处于完好状态。冷光源开启、关闭前，调节亮度至“0”状态，以免接通电源时灯泡亮度过大缩短使用寿命。麻醉机位于手术床右侧头部上方，体外循环机摆于患者左侧，电烙机、吸引器依次摆放于患者右侧[3]。对气动臂气源（压缩空气及连接管道）进行检查，确保可连接及正常使用。（2）.手术开始时，连接好影像系统，打开光源及显示屏，调整好亮度、焦距等。为保证成像效果，胸腔镜使用中可调暗无影灯。协助术者将气动臂固定于患者右侧肩部上方的手术床上，之后连接空气管道，打开压缩空气，使气动臂呈功能状态。（3）.手术完毕后，光源和摄像头在分离前应先确认主机电源关闭后方可拔出。光源线做到轻拿轻放，避免折成锐角，不用时不可悬吊，应盘曲成直径大于16㎝的圆圈，以防导光纤维折断。摄像头需用擦镜纸把前方镜片擦拭干净，盖上镜头盖保护。
3.1.6术中配合（1）主动观察手术进展，及时提供不同型号的缝线或其他用物。使用人工瓣膜及瓣膜成型环时，与手术医生共同核对型号、有效期及灭菌效果，严格无菌操作，小心开启包装，动作轻柔，避免损坏瓣膜。复温后注意保暖，观察末梢循环，提供40℃温生理盐水喷洒心脏表面，以助心脏复温。（2）停机时准确计算并使用鱼精蛋白中和肝素。由于鱼精蛋白可引起肺动脉痉挛及内脏血管床的扩张，导致低血压以及对心肌的抑制和过敏反应，故静推鱼精蛋白中和时必须缓慢并观察血压及气道压变化，血压下降明显及气道压明显升高时应暂停，待麻醉医生处理改善后再继续用药。（3）严密观察生命体征变化及尿量尿色的改变，随时做好应对突发情况的急救准备，用药、输血严格执行查对制度。
3.2器械护士配合要点
3.2.1术前用物准备除常规体外循环手术器械外，还应准备胸腔镜器械及镜头、气动臂、软组织扩张固定器、各种型号的缝线等。
3.2.2术前认真检查及清点手术器械手术器械是手术操作的基本工具，器械性能直接影响到手术操作乃至手术的成败[4]。与普通体外循环器械相比，胸腔镜器械较多且长、更精细，器械护士要熟悉每件器械的名称、性能、使用方法及时机。器械护士提前30分钟上台，整理台上用物，准备三个器械台，分别放置：普通心脏手术器械、腔镜微创器械、布类单手术衣。仔细检查器械完整性，特别注意心脏微创器械的螺丝、胶粒等配件是否完整，检查目镜镜头清晰度。镜头、微创器械与普通器械分开放置，防止相互碰撞造成损坏。与巡回护士认真清点器械、纱布、缝针。
3.2.3术中配合
3.2.3.1周围循环的建立进行股动静脉插管前，器械护士应提前询问主刀医生插管型号，以便快速准确取用，节约插管时间。游离股静脉后，采用5-0prolene做股静脉荷包。由于股动脉压力较高，插管抽出内芯时，用容器接住流出的血液，防止浸湿无菌布单；股静脉插管时，用尖刀片在5-0prolene荷包处切开股静脉，弯蚊嘴扩口，送入股静脉插管至右房，股静脉内芯较长，且具有弹性，在取出时要将其盘成圈握紧，避免弹开而污染。股动静脉插管完毕后，大号角针7号线全层缝合，固定右腹股沟区。
3.2.3.2心内手术配合（1）.进胸后术野较深，器械护士应更换长电刀头。电刀手柄不用时放置于电刀绝缘盒内，既保持术野周围整齐有序，又保证了电刀手柄的使用安全。（2）.心脏停搏切开左心房后，若左心房及左心耳内有血栓，需用血栓勺或刮匙取出血栓，用大量生理盐水冲洗，之后用4-0prolene自内缝闭左心耳。（3）.二尖瓣置换时，按要求及时提供2-0prolene或瓣膜缝线，连续或间断缝合人工心脏瓣膜。确定瓣膜开合功能良好后缝合左心房。左心房缝合线打结前，用灌洗器连接橡皮管，向左心房内加压注入生理盐水，请麻醉医师膨肺，排出左心房内气体。（4）.采用小号除颤瓢心表除颤或体外除颤，若使用体外除颤，放电前提示所有人离开患者及手术床。（5）.三尖瓣成形时，灌洗器注40℃温生理盐水检查三尖瓣性能，双头瓣膜缝线（不带垫片）间断褥式缝合三尖瓣瓣膜成形环，线尾用换瓣圈等距固定。间断缝合时，器械护士注意白、蓝线交替供给，以便视野清晰，并记忆缝合到第几针，随时提供信息给主刀医生，方便其选择最佳进针点，使瓣环挂线均匀。使用可调节深度推结器平整结扎缝线。在所有缝线打结时，器械护士协助浸湿缝线，以免由于医生手、线的干涩损伤血管引起出血，同时加快缝线的打结速度[5]。（6）常规停机，与巡回护士仔细清点器械、纱布、缝针后逐层关闭切口。
4.体会
胸腔镜辅助下二尖瓣置换、三尖瓣成形术是一项新技术。与传统开胸手术相比，它是在保证了与传统手术方式具有相同效果的前提下，尽量减少手术对病人的创伤及对机体内环境干扰的一种新的手术方法。具有切口小出血少、不损伤胸骨、恢复快等优点[6]。但手术视野小，操作、器械、仪器多并相对复杂，对手术室护士的配合提出了更高的要求。巡回护士必须熟练掌握各种仪器的摆放位置及使用方法，保证其正常运转；器械护士熟悉各种器械，了解手术步骤，能够准确的传递器械，确保手术顺利完成。
参考文献：
[1]陈海生，冼明海，程云阁，等.经股动静脉插管建立体外循环行电视胸腔镜与心内直视手术138例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2005，12（5）：361-362.
[2]谢小燕，刘雪琴，周萍.手术患者发生压疮的术中危险因素分析[J].解放军护理杂志，2008，25（1）：21-23.
[3]梁春梅.电视胸腔镜下二尖瓣置换术的手术配合[J].微创医学，2010，05（5）：542-543.
[4]李美清，王晓丹，廖冰野，等.手术室贵重器械的管理实践[J].中华护理杂志，2010，45（8）：封3.
[5]刘美霞，周虹.12例婴幼儿先天性心脏病双主动脉弓矫治术的护理配合[J].中华护理杂志，2010，45（10）：915-916.
[6]陈海生，程云阁，钟焕清，等.胸腔镜与开胸手术治疗先天性心脏病的疗效比较[J].中国微创外科，2005，5（8）：634-635.