吴俊改李彦军
（首都医科大学燕京医学院附属良乡医院北京房山102401）
【摘要】目的：探讨产后出血的高危因素与预防措施，提高产科质量。方法：对2010年1月~2011年12月在我院发生的120例产后出血患者资料进行回顾性分析。结果：产后出血发生率为306%，剖宫产产后出血率424%，阴道产产后出血率109%；宫缩乏力94例，占7833%。结论：加强孕产妇保健，降低剖宫产率，提高手术技巧和助产技术，降低产后出血的发生。
【关键词】产后出血；孕产妇保健；降低剖宫产率
【中图分类号】R27143【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0153-01
产后出血是指胎儿娩出后24h失血量超过500mL的出血，产后出血多发生在产后2小时内。在我国，产后出血是引起孕产妇死亡的第一位原因，其发病率占分娩总数的2~3%。因估计失血量偏少，实际产后出血发生率更高［1］。现对我院产后出血120例的临床资料，进行分析如下。
1资料与方法
11一般资料：选取我院2010年1月~2011年12月住院分娩孕产妇3924例，产后出血120例，发生率306%；发生产后出血的病例年龄20~39岁。初产妇103例，经产妇17例；剖宫产手术104例，阴道分娩16例。出血量500～1000mL82例，占6833%；1000～2000ml33例，占2750%；＞2000ml5例，占417%。
12诊断标准：产后出血是指胎儿娩出后24h内阴道出血量达到或超过500ml［2］。
13测量方法：①称重法：100ml的血液的重量为105g，以此进行折算；②容积法：产后用接血容器收集血液后，用量杯测量失血量；③面积法：四层纱布垫：如10cm×10cm相当10ml的血液；休克指数：SI=05，正常；SI=05~1，失血500~750ml；SI=1，失血1000~1500ml；SI=15，失血1500~2500ml；SI=20，失血2500~3500ml。HCT下降3%约失血500ml，HCT下降10%约失血1500ml,血红蛋白下降1g/L约失血400~500ml。对基层医院上转病例也可用休克指数判定失血量［3］。
14分娩方式对产后出血的影响:3924例产妇，其中阴道分娩1471例，产后出血16例，产后出血发生率109%；剖宫产2453例，产后出血104例，产后出血发生率424%，剖宫产组比阴道分娩组产后出血发生率高。两组比较有显著性差异(P＜005)。
15产后出血的原因:120例产后出血患者中，宫缩乏力94例占7833%，胎盘因素14例占1167%，软产道裂伤6例占50%，凝血机制障碍5例占417%。宫缩乏力仍为产后出血第一因素，宫缩乏力性产后出血94例患者中，双胎妊娠2例，子痫前期14例，妊娠期糖尿病10例，瘢痕子宫10例，巨大儿36例，因产程异常手术12例。胆汁淤积综合征1例，其他因素9例。胎盘因素的14例产后出血中，前置胎盘2例，胎盘早剥2例，1例胎盘植入（分娩）出血多，后转三级医院，行子宫切除术。多产次9例有胎盘粘连行刮宫术。软产道裂伤的6例患者中，其中3例巨大儿，3例急产造成软产道裂伤。
16治疗方法：120例产后出血的病人，针对病因给予不同的治疗。子宫收缩乏力的患者，给予按摩子宫，宫腔填纱，应用缩宫素、卡孕拴，前列腺素，尤其是卡前列素氨丁三醇250μg，子宫收缩好转，减少了继续出血。1例完全性前置胎盘的病人最多用3支卡前列素氨丁三醇，宫腔填纱失败，行子宫动脉结扎及B-lynch缝合，避免了子宫切除，挽救了患者的生命。胎盘粘连的手剥胎盘，胎盘残留的行刮宫术，产道裂伤的及时缝合裂伤止血，凝血功能障碍的输凝血因子、血小板、纤维蛋白原。其中38例病人输血及血浆，5例病人输纤维蛋白原。
2结果
120例产后出血的病人均抢救成功，15例行改良B-lynch缝合，5例行子宫动脉上行支结扎术，1例胎盘植入的患者转三级医院行子宫切除术。
3讨论
31产后出血的四大原因:①产后出血是分娩期严重的并发症，是我国及大多数发展中国家孕产妇死亡的首位原因［4］。
②宫缩乏力是产后出血最常见的原因,占70~80%。我院因宫缩乏力引起产后出血占7833%。产妇体质虚弱，有急慢性病史，精神紧张，产程延长，产程中使用镇静剂、麻醉剂易引起子宫宫缩乏力，多产妇、子痫前期、妊娠合并糖尿病、子宫肌瘤、子宫发育不良等均可影响子宫收缩，导致产后出血。
③凡是胎儿娩出后，持续阴道流鲜血应考虑软产道裂伤。胎儿过大，产力好，产程进展快，急产，未保护好会阴或未作会阴切开或切开过小易造成会阴裂伤，不正确的助产技术也会造成宫颈裂伤。因此应充分评估胎儿大小，决定分娩方式。我院孕38周以后做彩超估计胎儿大小，宫高+腹围≥140cm，双顶径+股骨长≥17cm，腹围≥36cm，孕期体重增长超过25Kg，综合多种因素，估计巨大儿的择期剖宫产终止妊娠，避免难产和产道裂伤的发生。
④近年来，因计划生育手术较多，剖宫产手术增多，从而使得瘢痕子宫增多胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘的产妇增多，胎盘因素造成的产后出血增多。胎盘植入的患者为第二胎，人工流产1次，此次妊娠胎儿娩出后，胎盘不剥离，手剥胎盘失败，出血多，B超提示胎盘植入，转三级医院。凝血功能障碍的患者较少，为产后出血造成DIC。
32分娩方式与产后出血:剖宫产术目前已经成为处理高危妊娠和异常分娩的重要手段［5］，并且在一定程度上极大地降低了孕产妇和围产儿的死亡率。瘢痕子宫增多、妊娠期糖尿病增多、生活水平提高，巨大儿增多、社会环境的影响、脐带绕颈、家属过分紧张、大夫怕担责任、剖宫产增多等多种因素使剖宫产率居高不下。我院行剖宫产时，胎儿娩出后，常规静点缩宫素20IU，术毕给予米索前列醇或卡孕栓预防出血。巨大儿患者，胎儿胎盘娩出后，出血多，无需超过500ml，宫体立即注射卡前列素氨丁三醇250ug，减少了产后出血的发生。但是妊娠期糖尿病及巨大儿增多，造成剖宫产率增加，产后出血增加。因多产次的孕妇增多，胎盘粘连的增多，刮宫造成产后出血的增多。剖宫产组发生产后出血的人数明显高于阴道分娩组。
33产后出血的处理:产后出血明确诊断后首先应寻找出血部位及出血原因，充分估计出血量，产后出血的治疗原则为止血、补充血容量、纠正休克、预防并发症和防治感染。如为宫缩乏力，可行子宫按摩或应用宫缩剂，以促进子宫收缩，必要时宫腔填纱，子宫动脉结扎及改良B-lynch缝合。改良B-Lynch操作简单，止血迅速可靠，无特殊设备和手术技巧，成功率高。此术应用越早，止血效果越好［6］。可避免失血性休克、输血、DIC的发生，是宫缩乏力性产后出血的首选的有效的止血方法。如果出血超过1000ml，输血和血浆，启动产后出血抢救预案。如为胎盘因素，应在B超监护下手取胎盘或行刮宫术。如为软产道裂伤，应立即准确缝合。如为凝血功能障碍，应根据不同病因对症治疗，如为难治性产后出血，可行子宫动脉栓塞，必要时切除子宫。
34产后出血的预防：做好围产期保健工作，加强产前检查，预防并发症的发生，合理控制饮食，减少巨大儿的发生。加强高危人群的监护，及时转诊中央型前置胎盘、早发型重度子痫前期等高危病人。及时处理子痫前期和妊娠期糖尿病，对有产后出血高危因素者，应提前住院待产，采取有效的预防措施，使产后出血控制在未发生之时［7］。
总之，要加强孕期健康教育，重视产前检查，减少巨大儿的发生，积极治疗妊娠期并发症和合并症，降低剖宫产率，积极处理产程，提高助产技术。
参考文献
［1］乐杰.妇产科学（第7版）［M］.北京:人民卫生出版社,2008：204206
［2］曹泽毅.中华妇产科学（第2版）［M］.北京:人民卫生出版社,2004：841847
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［4］杨刚,熊庆.产后出血预防措施的循证评价［J］.实用妇产科杂志,2004，20(4):207
［5］石光.剖宫产技术的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志,2010，26(11):831832
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