慢性乙型肝炎抗病毒治疗中的若干问题

慢性乙型肝炎抗病毒治疗中的若干问题

王洪世樊秀琴(黑龙江省嘉荫农场职工医院黑龙江嘉荫153223)

【中图分类号】R512.6+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)31-0076-02

【关键词】乙肝抗病毒干扰素拉米夫定耐药

慢性乙肝患者在我们临床工作中经常遇见,据世界卫生组织报道,全球约有20亿人曾感染过乙肝,其中3.5亿为慢性乙肝感染者。而我国又是一个乙肝大国,据统计,我国乙肝病毒表面抗原(HBsAg)携带者高达10%,大约有2300万乙型肝炎患者,乙肝感染后有5%-10%的感染者转变为慢性携带者,20%-30%携带者死于相关的远期并发症。如肝硬化,肝癌等。针对乙肝在我国的广泛存在,就慢性乙肝在抗病毒治疗中的一些实际问题,做一阐述。

1慢性乙型肝炎抗病毒治疗的适应症选择

适应症包括:①HBV-DNA≥105拷贝/ml(HBeAg阳性者为HBV-DNA≥104拷贝/ml)。②ALT≥2×ULN(正常值上限),如果干扰素治疗:ALT应≤10×ULN,血胆红素水平<2×ULN。③如ALT<2×ULN,但肝组织学显示Knodell.HAI≥4或G2炎性坏死。具有①并有②或③的患者,进行抗病毒治疗,对达不到上述指标者,应监测病情变化。如果持续HBV-DNA阳性,且ALT异常,也考虑抗病毒治疗。但须注意以上ALT升高是否是由酒精、药物和其他原因引起的,也应排除用降酶药后ALT暂时性正常。

2现阶段乙肝抗病毒药物有哪几类,各有何优缺点

2.1干扰素类药物以干扰素α为代表,包括:聚乙二醇干扰素α,以及正在研究的胸腺肽α、白介素12等。这类药物的主要作用是增强免疫功能,同时也有直接抑制病毒的作用。干扰素类药物的优点:疗程相对固定,HBeAg血清转换率较高,疗效相对持久,耐药变异少。缺点:需要注射给药,不良反应明显,对母婴垂直传播效果不佳,不适于肝功能失代偿者。

2.2核苷(酸)类似物以拉米夫定(贺普丁)为代表,包括:阿德福韦(贺维力)、恩替卡韦(博路定),以及正在研究实验中的特比夫定、特诺福韦、恩曲西他平、克拉夫定等。这类药物直接抑制病毒复制。优点:口服给药,抑制病毒强,不良反应少而轻微,可用于肝功能失代偿期。缺点是疗效相对不固定,HBeAg血清转换率低,疗效不够持久,长期应用可产生耐药变异,停药后可出现病情变化等。

目前已经获取临床应用的药物是干扰素、聚乙二醇干扰素α、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦。苦参属中药抗病毒药,抗病毒有限,对垂直传播及感染时间长的同样无疗效,同干扰素,但无副作用,可联合干扰素或拉米夫定治疗乙肝。

3核苷(酸)类似物抗病毒药物的停药时间

在临床中核苷(酸)类似物应用十分广泛,给乙肝患者带来福音,但一旦使用上停药就很困难,停药极易反跳,甚至不得不终身用药,但它也有一定的停药标准。口服抗病毒药治疗,仅有2%的患者HBsAg转阴,较高的比例16%-24%的患者可出现HbeAg转阴,这就要求我们和患者都要理性地认识乙肝治疗的结果。如果大三阳,拉米夫定服药1年后,患者已检测不到乙肝DNA或DNA指标低于正常值下限,转氨酶正常,其乙肝e抗原转阴,但未出现乙肝e抗体时,则需继续服药,直至e抗体出现才考虑停药。e抗体出现后,再查2次(每次至少间隔6个月),其乙肝DNA、转氨酶、e抗体指标保持不变可停药,停药后仍需监测。如果是小三阳,拉米夫定治疗至少1年,复查3次(每次间隔6个月),其指标无变化可停药。阿德福韦、恩替卡韦停药指标同上。

4核苷(酸)类似物抗病毒耐药该如何处理

核苷(酸)类似物抗病毒虽然副作用相对少,口服方便,但耐药问题临床中经常遇见,拉米夫定应用1年15%-25%患者耐药,4年后耐药率达70%-80%。阿德福韦应用2年内极少出现耐药,但4年时有15%-20%患者耐药。如果拉米夫定或替米夫定发生耐药变异,可加用阿德福韦,使用1个月后停拉米夫定。如果选用恩替卡韦,则应停用拉米夫定或替米夫定。首次应用阿德福韦发生变异,可换用恩替卡韦。如果恩替卡韦耐药,且以前没有用过阿德福韦,可换用阿德福韦。我们选用抗病毒药时,要考虑耐药问题,建议以拉米夫定为基础,减少对以后治疗带来不必要的麻烦,并且拉米夫定临床用药经验较多,其它核苷(酸)类似物药物潜在的副作用尚未完全显现。但阿德福韦和恩替卡韦也可一线用药。

5孕妇妊娠早期或末期发现急性乙型肝炎该如何处理

在妊娠早期用任何药物都存在风险,或多或少都对胚胎产生影响,暂时没有好办法。妊娠晚期,胎儿发育比较成熟,在患者严重的情况下,除一般的治疗外,在患者知情和权衡利弊的基础上,可考虑抗病毒治疗。根据国外的经验,拉米夫定和替米夫定对孕妇安全性相对较高,但不推荐常规用于孕妇。

6乙肝抗病毒药物是否可联合用药

关于联合用药各家报道不一,现有的临床资料有:聚乙二醇干扰素α治疗8周后联合拉米夫定可显著提高病毒应答率。拉米夫定和阿德福韦联合并不能提高临床抗病毒效果,恩替卡韦和拉米夫定联合已有应用。

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