治疗郁证100例思考
范红军(北京市大兴区西红门镇医院中医科100076)
【中图分类号】R277.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)06-0012-03
【摘要】目的郁证乃气机郁滞为病，致气血运行不畅，倘治疗不及时、不得法极易导致脏腑气机逆乱变生他病。三年来，笔者对郁证的主要表现进行了综合分析，以探求郁证病因、病机、辨证施治的诊疗规律。方法选郁证患者100例，依据祖国医学整体观念、辨证论治的特点，以理气开郁、调畅气机、怡情易性的法则，运用中草药治疗，配合心理治疗与调护。结果本病的发生与病人的精神因素，情志刺激有着必然联系，多因情志致病导致气机郁滞为病；以理气开郁、调畅气机、怡情易性的治则疗效显著；心理治疗与调护对患者治疗同等重要，具有提高疗效、防止复发、防衍生他病的良好作用。结论本病病因是情志失调和体质因素，病机是肝气郁结，病位在肝，可涉及心、脾、肾，气机郁滞为病；治疗原则以理气开郁、调畅气机、怡情易性；心理治疗与调护是治疗与预防郁证的必要手段。
【关键词】郁证七情致病整体观念辨证论治心理治疗
引言：随着社会经济的发展，社会分工越来越细，生活节奏加快，旧的生活规律打乱，人的精神压力逐年上升，心理上的不平衡，使情志失调，脏腑气机逆乱，郁证的发生率呈上升趋势。为更好的适应社会的发展和为人民服务，笔者通过临床实践，运用祖国医学之整体观念、辨证论治理念，配合心理治疗，取得良好治疗效果。
1临床资料
1.1一般资料
病人为门诊、住院病人。100例中男性35例，女性65例；年龄17岁至25岁15例，26岁至45岁52例，46岁至60岁26例，60岁以上7例。病程最短为10天，最长为10年。
1.2诊断标准
病例均符合新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》《郁证》章节中诊断要点。肝气郁结证45例，气郁化火证21例，痰气郁结证14例，心神失养证5例，心脾两虚证10例，心肾阴虚证5例。
2治疗
2.1治疗原则
辨证论治，以治病求本为原则，并随证变通，不拘泥于某证某型。
2.2治疗方法
2.2.1辨证论治处以中草药治疗，以理气开郁，调畅气机，怡
情易性为治疗原则；并充分体现《素问·至真要大论》“疏其血气，令其调达，而致和平”，即对疾病的治疗，应注重于疏通脏腑气血，使无壅滞之弊，则人体可恢复平和。
2.2.2心理治疗，分析病因,寻七情致病之因，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度以合理的解释，使患者摆脱精神压力，从而达到良好的治疗效果；配合自我按摩之法，以及适当运动法治疗本病。
2.3辨证分型治疗
2.3.1肝气郁结证（45例）
精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。
证机概要：肝郁气滞，不得疏泄，气机不畅，脾胃升降失调。
治法：疏肝解郁，理气畅中。
方药：柴胡疏肝散加减。
方药：柴胡10克，枳壳15克，白芍15克，香附15克，青陈皮各15克，川芎10克，甘草5克，郁金10克。
方解：柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中；郁金、青皮、调气解郁；川芎理气活血；芍药、甘草柔肝缓急止痛。
加减：肝气犯胃，胃失和降，嗳气频作，脘闷不舒加旋覆花代赭石，法半夏和胃降逆；兼有食滞腹胀者，加焦三仙消食化滞；腹胀、腹痛、便溏者，可加苍术、厚朴、茯苓、乌药健脾化湿，理气止痛；胸胁刺痛，舌质有瘀点瘀斑，加当归、丹参、延胡索、红
花活血化瘀。
2.3.2气郁化火证（21例）
急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。
证机概要：肝郁气滞，郁而化火，横逆犯胃，气机升降失调。
治法：疏肝解郁，清肝泻火。
方药:丹栀逍遥散加减。
柴胡10克，薄荷10克，郁金15克，香附15克，当归12克，白芍15克，黄连6克，吴茱萸2克，丹皮10克，栀子5克，茯苓10克，白术10克。
方解：柴胡、薄荷、郁金、香附疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓健脾祛湿；黄连、吴茱萸清肝泻火，降逆止呕；丹皮、栀子清肝泻火。
加减：燥怒剧，口苦、大便秘结者，加龙胆草、大黄泻热通腑；肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝；阴伤见舌红少苔，脉弦细数者，去方中当归、白术、黄连、吴茱萸之燥，酌加生地、麦冬、玄参养阴生津。
2.3.3痰气郁结证（14例）
精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。
证机概要：气机壅滞不通，气郁痰凝，阻滞胸咽。
治法：行气开郁，化痰散结。
方药：半夏厚朴汤加减。
半夏10克，厚朴10克，紫苏子15克，茯苓15克，香附15克，枳壳10克，川楝子15克，生姜五片。
方解:半夏、茯苓、生姜化痰散结,和胃降逆；厚朴、枳壳、紫苏子、香附、川楝子理气宽胸，开郁畅中。
加减：苔腻、口渴不欲饮水，加苍术、佩兰芳香化湿；烦热舌红苔黄，加黄连、黄芩、瓜蒌清化痰热；舌红少津，口干、咽干、咽红，去厚朴、紫苏子，加黄芩、生地、玄参清热、养阴生津；胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩者，加丹参、桃仁、川芎活血化瘀。
2.3.4心神失养证（5例）
精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》将此种证候称为“脏躁”。
证机概要：营阴暗耗，心神失养。
治法：甘润缓急，养心安神。
方药：甘麦大枣汤加减。
甘草10克，小麦30克，炒枣仁20克，丹参20克，香附10克，郁金10克，大枣十枚。
方解：甘草甘润缓急；小麦味甘微寒，补益心气；大枣益脾养血；郁金、香附、炒枣仁解郁安神，丹参和血养血活血。
加减:手足蠕动或抽搐者，加当归、生地、川芎、珍珠母、钩藤养血熄风;躁扰失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神；热扰神明，烦怒口苦，舌质红、苔黄，加黄连、生地、夜交藤以清心热、滋心阴、安神定志。
2.3.5心脾两虚证（10例）
多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。
证机概要：脾虚血亏，心血不足，清窍失养。
治法：健脾养心，补益气血，佐以理气开郁。
方药：归脾汤加减。
龙眼肉10克，黄芪20克，太子参20克，茯苓15克，白术10克，甘草5克，当归15克，酸枣仁20克，远志15克，香附15克木香10克。
方解:太子参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉等益气健脾生血；酸枣仁、远志、茯苓养心安神；木香、香附理气开郁醒脾。
加减:心胸郁闷，情志不舒者，加枳壳、郁金、佛手片理气开郁；头痛加川芎、白芷活血祛风止痛；纳差可加焦三仙以开胃气，助脾胃生气血。
2.3.6心肾阴虚证（5例）
情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。
证机概要：阴精亏虚，阴不涵阳，虚火上扰。
治法：滋养心肾，佐以理气解郁。
方药：天王补心丹合六味地黄丸加减。
地黄20克，山药20克，山茱萸12克，麦冬15克，玄参10克，西洋参6克，五味子10克，当归10克，柏子仁10克，酸枣仁20克，远志15克，丹参15克，丹皮10克，香附10克。
方解：地黄、山药、山茱萸、麦冬、玄参滋心肾；西洋参，五味子、当归益气养血；柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神；丹皮凉血清热;香附理气开郁醒脾，此乃治病求本之意。
加减：心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，加黄连、肉桂交通心肾；遗精较频者，可加煅龙骨、覆盆子、金樱子补肾固涩。
2.4心理治疗
根据病因分析,寻七情致病之因，充分利用四诊了解病因，以诚恳、耐心态度和合理解释，使患者摆脱精神压力，达到良好的治疗效果；弥补药物不及之处，防“药逍遥人不逍遥何奈?”（《医学心悟》）。
转移患者注意力，采取适当运动疗法及自我按摩法，如：散步、慢跑、球类运动、穴位按摩（涌泉穴、内关穴、三里穴等），既可保健，也能转移注意力，缓解精神紧张，其郁之症状必有所缓解，从而增强战胜疾病的信心。
让郁证患者正确认识社会，正确认识自我，在高速发展的当今社会找到自己的合理位置；作为个体而言，必须适应社会主体，才能充分发挥其主观能动性；阴阳平衡是很重要的，对个体而言心理平衡更重要。这充分体现了祖国医学的整体观念中人与自然的统一性。
避免忧思郁怒，防止情志内伤，使人体脏腑气机调和，阴阳平衡，气血调和是防治郁证的重要措施。
典型病例:
李某某，女，35岁。
三年前，因工作问题，受到领导当众批评，此后一直胸闷气短，时有心悸，两胁胀痛，精神抑郁，纳少，失眠多梦，烦冤欲哭，月经先后不定期，色暗有血块，舌苔薄黄，舌质暗，舌尖少量瘀点，脉弦细。曾经他医多方治疗，时轻时重，每因情志不遂而加重。查：心电图大致正常，胸透心肺膈未见异常，血压110/70mmhg。
辨证分析：患者为情志不遂致病，属肝气郁结，郁久化火；气滞日久，血滞瘀结；属肝郁气滞，瘀血内阻之证。
治法：疏肝解郁，理气活血，佐以清热、养心安神。
方药：柴胡疏肝散加减
柴胡10克，枳壳15克，白芍20克，香附15克，川芎15克，川楝子15克，青皮15克，益母草20克，炒枣仁20克，桃仁15克，丹皮10克，栀子5克，生姜五片，大枣六枚。
方解:柴胡、枳壳、香附、疏肝解郁，理气畅中；川楝子、青皮调气解郁；白芍养血柔肝止痛；川芎、桃仁、益母草活血化瘀；丹皮、栀子清肝泻火，但为少佐，以免伤正；炒枣仁养心益肝；生姜、大枣健脾胃，助诸药解郁。
2.4.1解开心结告诫其当时的错误如引起严重后果，肯定会
比受到批评后果更严重，使患者找到心理平衡。
2.4.2正确处理社会在处理各种人际关系时，能换位思考；不患得患失，知足者长乐，多与家人和好友交流，使自己真正融入社会。
2.4.3每晚睡前做适量运动，可散步或做仰卧起坐半小时；洗漱后做自我按摩支沟穴、足三里、涌泉穴、太冲穴。
通过合理的药物和心理治疗，患者病情逐渐好转，一个月后痊愈。半年后随访，患者无不适，心情愉快。
3结论
100例患者中，肝气郁结证45例，气郁化火证21例，痰火郁结证14例，心神失养证5例，心脾两虚证10例，心肾阴虚证6例。患者中女性多于男性，比例为65/35。皆因七情所伤而致病，有七情直接致病，也有因它病日久耗伤气阴而致病，但均情志内伤
引起，致脏腑气机逆乱，以肝气郁结，病位在肝，涉及心、脾、肾。治疗以整体观念、辨证论治，理气开郁、调畅气机、怡情易性原则，效果显著；用药以调理为主，即《素问·至真要大论》“疏其血气，令其调达，而致和平”。准确及时的心理治疗，对预防和治疗郁证发挥了重要作用，还可以防止七情所伤引发其他疾患；心理治疗是心病心医，是釜底抽薪、求本溯源、治病求本的充分体现；也是《素问·四气调冲大论》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”中“治未病”的延伸。
参考文献
[1]周仲英主编.中医内科学，中医中药出版社.
[2]刘燕池,郭霞珍主编.中医基础理论，科学出版社.
[3]胡佩诚主编.心理治疗，人民卫生出版社.