1.甘肃省张掖市民乐县中医医院甘肃张掖734000;2.甘肃省张掖市中医医院骨伤科甘肃张掖734000
【摘要】目的探讨采用有限切开逆行加压自体扩髓骨泥植骨髓内钉固定术治疗股骨干多段骨折的临床疗效。方法对78例股骨干骨折患者,均采用有限切开逆行加压自体扩髓骨泥植骨交锁髓内钉治疗。结果所有患者均获得随访,切口均一期愈合,无延迟愈合、不愈合及畸形愈合,亦无断钉、弯钉现象的发生;全部病例均达到临床愈合。结论采用闭合复位有限切开逆行加压自体扩髓骨泥植骨髓内钉固定术治疗股骨干多段骨折,疗效确切,愈合快,并发症少,术后功能恢复好,值得临床肯定与推广。
【关键词】带锁髓内钉;逆行加压;有限切开;骨泥植骨;股骨干;多段骨折
股骨干多段骨折是当今创伤中常见的骨折,带锁髓内钉固定是首选的内固定方法[1]。闭合复位带锁髓内钉固定[1]存在复位及穿钉困难,亦容易出现并发症。目前临床上常常需要采用有限切开逆行加压自体扩髓骨泥植骨髓内钉固定术治疗股骨干多段骨折,手术时间短,并发症少,有利于下肢的功能恢复,本院骨科自2010年2月~2014年10月,采用闭合复位有限切开逆行加压自体扩髓骨泥植骨髓内钉固定术治疗股骨干多段骨折固定可靠,疗效满意,现报道如下。
1材料与方法
1.1病例资料本组78例,男40例,女38例;年龄18~65岁。平均38.2岁。均为闭合性新鲜骨折。致伤原因:车祸伤55例,重物砸伤12例,高出坠落伤11例。均为多段骨折。合并骨折:合并腰椎骨折的8例,合并脾破裂9例,合并骨盆骨折13例,同时合并同侧胫腓骨骨折的7例,合并坐骨神经挫伤4例。
1.2手术方法在硬膜外麻醉或全身麻醉下,患侧臀部垫高约30°,取股骨大转子顶点上弧形或纵行切口,长约3~5cm,逐层切开,在犁状窝中点并偏后外侧用三棱骨锥开口,再用丝锥扩孔,并保留开口处的砕骨屑留待植骨备用。用细的扩髓器缓缓顺行插入髓腔,直至骨折断端处,自上而下再以骨折的断端为中心,分别在股骨中上段取外侧、中段取前外侧、中下段取后外侧的分段有限切口,切开皮肤、皮下并钝性分离肌肉达骨折断端处,尽量少剥离骨膜。术者用拇指、食指触摸骨折断端的移位方向,在术者与助手的持续顺势牵引下,以骨折远端对近端的方法进行复位,近端骨折端用持骨器临时固定,向外牵开最远骨折断端的近段骨折断端,从8mm逐号用扩髓钻再逆向扩髓,扩髓钻退出时所带出的骨泥认真给予收集,扩髓钻近端从梨状窝穿出,在顺行逐号扩髓,扩髓钻退出时所带出的骨泥也给予认真收集。每到达一骨折断端时行有限切口进行复位,因为是多段骨折,必须以股骨嵴为复位标准,避免骨折旋转畸形;将大的骨块及错位明显骨块行大致对位,用双股钢丝或骨科可吸收线捆扎固定;视其位置满意后,安装髓内钉远端定位杆,拧紧髓内钉瞄准器上的所有螺丝,减小锁钉时的偏差,再次复查多处骨折断端复位均满意,锁上远端锁钉后,用打把器行逆行轻轻叩击,消除顺行穿钉时导致断端间分离的间隙,使骨折断端间挤压嵌插,促进骨折愈合。然后锁上上端锁钉行静力固定,再将收集的骨泥植予多处骨折线的周围,先用明胶海绵覆盖保护,再用筋膜或临近的组织固定。经C形臂复查骨折对位对线、主钉及锁钉良好后,取下定位杆及手柄,拧入尾钉,再用0.25%稀碘伏及0.9%的生理盐水冲洗切口,常规置潘氏引流管,逐层缝合切口。
1.3术后处理术后常规抗感染、消肿治疗3~7天,静滴小剂量的甲强龙40mg+5%葡萄糖100ml3天,预防脂肪栓塞及下肢深静脉血栓。术后第二天拔除引流管并行踝关节的主动屈伸功能锻炼,三天拍片复查骨折的对位对线,切口72h后疼痛好转后,行股四头肌主动等长收缩活动的同时,配合CPM进行患肢被动功能锻炼,等CR片示有外生骨痂明显生长、骨折线模糊后方可拄双拐部分负重,根据CR片复查的愈合情况并逐渐过渡到完全负重。
2结果
患者切口均一期愈合,78例均获随访,随访时间18~24个月,患者全部临床愈合。术后3个月复查时,有4例因骨折断端骨痂生长少或不明显,取出一端的锁钉动力型固定后6~8个月达临床愈合。下肢功能按膝关节Merchant评分标准[4]:优:12例,良:3例。(图1、2)。
3体会
股骨干多段骨折多是高能、高速、强大暴力所致,损伤重,并发症多,临床治疗较为棘手,治疗难度大,不愈合率高。手术是最佳的治疗方法。髓内钉内固定是治疗股骨干多段骨折的首选方法和手段。髓内钉内固定股骨干多段骨折为轴心固定,固定坚强可靠,有利于早起活动,能获得良好的肢体功能,符合现代生物力学原理。
本人通过采用有限切开逆行加压自体扩髓骨泥植骨髓内钉固定术治疗股骨干多段骨折总结出如下体会:(1)股骨髓内钉的长度一定要足够长,髓内钉越长,力臂越长,骨折断端也就越稳定,固定越可靠,骨折愈合也就越快。(2)从小号至大号逐渐适度扩髓的基础上,髓内钉的直径越粗越好。(3)髓内钉瞄准器上的所有螺丝必须事先紧固,预防定位杆及锁钉的偏差。(4)锁远端两枚锁钉时,远端2个锁钉孔的切口要连成一个,使暴露充分,充分剥离,套筒一定要顶紧外侧骨皮质,确保没有偏移和微动。(5)股骨干严重多段骨折的患者,采取骨折断端的有限切口是治疗此类骨折的有效方法,不能强求追求闭合复位[2]。(6)多段骨折断端有限切开能直接显露骨折端,复位及穿钉容易,缩短了手术时间,复位固定了移位明显的骨折块。(7)多段骨折若确有骨缺损或粉碎特别严重时,必须常规取自体髂骨植骨。(8)若骨折断端髓腔大不稳定时,应该行阻挡钉技术固定[8-9]。
参考文献:
[1]祖波,刘立明.闭合复位交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折[J].临床骨科杂志。2014,17(1)81-82.
[2]周剑飞,刘忠,王海洋,等.带锁髓内钉治疗股骨骨折[J].临床骨科杂志,2007,10(4):383-384.