崔映竹（台州市立医院ICU浙江台州318000）
【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）20-0031-02
【摘要】目的探讨无肝素CRRT治疗法在重症监护室患者的治疗，预防出血，提高重病患者存活率方面的情况。方法采用肝素稀释液充填滤器血管路并排尽充填液，体内无肝素并不在治疗中途追加任何抗凝药物，视血管路内凝血情况定时用生理盐水充填。结果16例患者共进行38次，其中CRRT连续治疗时间≤24h19次，24～48h12次，≥48h5次，2次血管路意外凝血，与患者急救需输注血液制品有关。结论重症监护室危重病患者无肝素化CRRT期间，保持CRRT机持续运行，及时处理各种报警原因，恢复仪器运行等这些有效的护理干预是保证治疗顺利进行，提高存活率的关键。
【关键词】无肝素CRRT护理
持续性血液净化需建立体外循环，为防止血管路及滤器发生凝血，需要配合抗凝药物的使用，我院常规使用肝素及低分子肝素钙抗凝，但鉴于重症监护室患者具有高危出血和凝血异常等特征，此方法并不适合在肾功能衰竭抢救时期使用肝素抗凝的持续性肾替代治疗。据有关资料报道，无肝素法CRRT治疗在高危出血和出血患者的CRRT治疗中成为首选[1]。处理好血管路及滤器的凝血既保证了患者的有效治疗，又能减轻ICU护士的工作量，提高了护理质量与安全。我科引进了法国Prisma公司生产的PrismaFlex型号CRRT治疗仪及其配套血管路及滤器，于2008年11月至2011年2月，应用无肝素治疗16例患者，共38次，报告如下。
1一般资料
16例患者中，男11例，女5例，年龄26～72岁，平均51.4岁。其中，合并消化道出血2例，凝血功能障碍2例，脑出血合并肾衰竭3例，中暑、重症肺炎等致MODS4例，近期手术5例。
2方法
鉴于重症监护室患者病情危重，常带呼吸机的状态下需要CRRT治疗，我科在患者行CRRT期间根据病情及患者文化水平、理解能力及心理承受能力，适当给予丙泊酚镇静处置。其中锁骨下静脉5例，股静脉11例，统计病例均采用CRRT仪器中的CVVH治疗模式。
2.1治疗前准备
Arrow单针双腔中心静脉导管建立体外循环（神志清醒患者利多卡因局部浸润麻醉或丙泊酚短暂镇静下穿刺置管）。置换液配方：A方：生理盐水3000ml，5%GS1000ml，CaCl220ml，MgSO43.2ml。B方：生理盐水3000ml，灭菌注射用水900ml，5%GS100ml，CaCl220ml，MgSO43.2ml。10%KCl量根据治疗过程中患者的电解质情况进行补充。置换液均床旁现配现用。
2.2肝素预冲
连接血滤器管路，用100mg/500ml肝素钠盐水，按照100ml/min的流量闭路循环30min，然后在建立体外循环前，用生理盐水将稀肝素预冲液排尽。
2.3血流量
维持一定血流量是保证CRRT治疗有效的基础，也是无肝素CRRT成败的核心。维持血流量180-220ml/min，如建立的深静脉管路出现扭曲堵塞等血流量不足时，用生理盐水充填，并排除问题后继续行CRRT治疗。
2.4透析期间的冲洗
因为无肝素透析较肝素抗凝治疗容易凝血，我们在透析开始后约30min用100ml生理盐水在置管动脉侧三通连接处，给予快速冲洗，之后视滤器及血管路凝血情况和血化验凝血情况安排冲洗时间间隔。并将冲洗的生理盐水量纳入总超滤量当中。
3结果
16例患者共进行无肝素CRRT治疗38次，其中CRRT连续治疗时间≤24h19次，24～48h12次，≥48h5次，仅2次因患者急救需输注血液制品，造成血管路意外凝血，被动提前结束治疗。
4护理体会
重症监护室对于护理工作者而言是个高工作强度和高职业压力的工作环境。如何在满足护理质量及护理安全的前提下减轻护理工作强度和精神压力的问题在我院被提上日程。以往常规的治疗方法，由于频繁的留取血液标本监测数值变化，并根据数值调整肝素用量甚至是抗凝治疗方案而花费大量人力物力，加重了工作强度的同时还有加重出血的风险。本院新引进的无肝素化CRRT治疗避免了透析过程中肝素的使用，减少了工作量的同时，能降低出血的风险。CRRT在重症监护室的开展给患者带来救命稻草的同时，也给我们医务人员带来了更大的挑战。肝素化CRRT治疗的顺利进行需要保持APTT延长达到正常值的2倍[2]，才能保证血液不易凝结。无肝素化CRRT避免了透析过程中肝素的使用，减少了工作量的同时，能降低出血的风险[3]。无肝素化CRRT治疗的关键护理问题是预防体外循环的凝血。因此，保持CRRT机持续运行，及时处理各种报警原因，恢复仪器运行尤为重要。这需要我们护理人员专人看护管理及时观察、记录各项参数尤其是静脉压和跨膜压（TMP），保持血管路滤器的体外循环通畅之外，还需要注意留置的深静脉有无扭曲、变型、受压等。而鉴于重症监护室患者由于生命体征不平稳，尤其是血流动力学不稳定的患者，在CRRT期间因根据患者当前的病情要有前瞻性的正确处理。如保持脑出血患者血压的平稳，心功能不全患者则应在需要生理盐水冲洗滤器时应避免一次补进过多生理盐水导致心衰的发生，而我科的5%NaHCO3是根据定期的血气分析（科内备有cobasb221型血气分析仪），经由静脉补充入体内。因此也要在超滤量设置考虑和冲洗滤器的生理盐水量一并计入。清醒患者由于知识水平、理解能力、心理承受能力等方面原因不能配合或较难配合者，适当给予有效的约束和镇静，是无肝素CRRT有效进行的保障[4]。
5讨论
重症监护室收治患者多半是脑部手术、活动性出血、急性肾衰竭者，常并发术后出血等风险，本院在透析充分的前提下，利用无肝素CRRT治疗治疗后，发现其是一种有效、安全、便捷的方式[5]。能在重症监护室日趋繁重的工作当中，做到有效、安全的挽救重症患者的同时，并在保证护理质量和护理安全的前提下，简化日常护理工作，给患者一个安全的医疗环境，给医务人员一个相对轻松的工作方式，无肝素CRRT治疗可进一步推广应用。
参考文献
[1]金仁琴,许大云,吴永红,金兆辰.无肝素抗凝连续肾脏替代治疗的观察与护理[J].护士进修杂志,2009,8(24):1478-1479.
[2]邱海波,周韶霞.多器官障碍综合征现代治疗[M].北京:人民军医出版社,2001,10.
[3]梅长林,叶朝阳,赵学智.实用透析手册用[M].北京:人民卫生出版社,2003:110.
[4]孟霖.血液滤过在ICU危重症患者中的应用[D].中国优秀博硕士学位论文全文数据库(硕士),2006(10).
[5]阚明,陈雷,胡淑荣.无肝素透析联机清除率监测的临床应用[J].安徽医药,2004,8.